有占位效應的重型顱腦損傷術后再次手術去骨瓣減壓41例分析

趙鶴翔，徐 丁，楊朝華

·短篇論著·

有占位效應的重型顱腦損傷術后再次手術去骨瓣減壓41例分析

趙鶴翔，徐 丁，楊朝華

目的 總結重型顱腦損傷患者因占位性損傷術后再次手術去骨瓣減壓的治療經驗。方法 回顧性調查2008年1月～2014年10月在四川大學華西醫院住院的重型顱腦損傷患者病歷，篩查第一次手術清除腦挫裂傷或硬膜下血腫等占位性損傷術后保留骨瓣但再次手術去骨瓣減壓的患者，分析再次手術去骨瓣減壓原因。結果 41例術后再次手術去骨瓣減壓，其中術后局部腦水腫和進展性出血34例，術區新發血腫6例，遠隔部位血腫1例。結論 有占位效應的重型顱腦損傷患者術后有14.4%的患者再次手術去骨瓣減壓，對大多數沒有術中腦膨出的患者保留骨瓣是安全的，但對于硬膜下血腫伴腦挫裂傷、傷后早期低血壓和初始顱內壓>35mmHg的患者可能需要去骨瓣減壓。

顱腦損傷; 去骨瓣減壓; 再次手術; 顱內壓

去骨瓣減壓術在神經外科應用多年，特別是在重型顱腦損傷的救治中有重要作用。雖然去骨瓣減壓能夠降低死亡率，但手術可能導致多種術后并發癥并影響患者生存質量。與彌漫性損傷患者不同，對有占位性損傷患者，尤其在清除血腫后未出現腦膨出者是否需要繼續去骨瓣減壓尚存爭議。本文回顧性分析四川大學華西醫院神經外科2008年1月～2014年10月間收治的重型顱腦損傷病例，收集有占位效應的重型顱腦損傷術后保留骨瓣但再次手術去骨瓣減壓的患者臨床資料，總結分析再次手術去骨瓣減壓的原因。

臨床資料

1 一般資料

有284例重型顱腦損傷患者第一次手術清除腦挫裂傷或硬膜下血腫等占位性損傷術后保留骨瓣，其中41例再次手術去骨瓣減壓。在41例再次手術者中，男性32例，女性9例；年齡19～61歲，平均40.1歲。致傷原因：道路交通傷26例，跌傷11例，斗毆傷3例，其他1例。GCS 3～5分24例，GCS 6～8分17例，瞳孔對光反射遲鈍30例。

病例納入標準：(1)GCS評分≤8分；(2)年齡15～65歲；(3)頭部CT檢查證實有腦挫裂傷或硬膜下血腫，Marshall CT分級V；(4)首次術后保留骨瓣，但再次手術去骨瓣減壓。排除標準：(1)病情嚴重雙側肢體錐體束征；(2)小腦挫裂傷，單純硬膜外血腫；(3)開放性顱腦損傷；(4)入院時受傷已超24h；(5)嚴重顱外合并傷簡明損傷指數(AIS)>3分或基礎疾病對預后有影響。

2 治療方法

對一側額顳頂的損傷采用標準外傷大骨瓣開顱[1]，雙額部損傷采用額部冠狀切口開顱，其他部位損傷根據相應的部位采取合適的入路。先于手術計劃切口局部切開頭皮、鉆孔，安置顱內壓監測探頭(Codman Micro-sensor, Johnson & Johnson Professional,Inc.,Raynham,MA)測得初始顱內壓(intracranial pressure,ICP)，然后開顱清除硬膜下血腫或腦挫裂傷灶。根據術中是否發生腦膨出決定骨瓣處置，如果清除占位性損傷灶后，腦組織膨出高于顱骨內板，給予去骨瓣減壓；相反，如果腦組織搏動好，無腦腫脹，則骨瓣復位。回納顱骨后測得術畢ICP，術后ICP監測治療。若術后ICP >20mmHg將復查頭顱CT，并采用階梯降壓治療方案，抬高頭位(30°)、正常通氣、鎮靜、滲透性脫水、腦脊液外引流、亞低溫等參照重型顱腦損傷治療指南實施[2]。經最優內科治療后ICP在25～30mmHg波動1h以上或ICP>30mmHg，且復查CT顯示有占位效應則給予再次手術去骨瓣減壓。

收集患者年齡CT特征、術中ICP，再次手術去骨瓣減壓原因等資料。治療結果以術后6個月格拉斯哥后果擴展評分(Glasgow Outcome Scale Extended,GOS-E)判定，GOS-E 1～4分為結局不良。

結 果

有41例(14.4%)再次手術去骨瓣減壓。CT特征：中線移位>5mm 33例，基底池受壓32例。占位性損傷類型：硬膜下血腫12例，腦挫裂傷7例，腦挫裂傷并硬膜下血腫22例。傷后早期低血壓20例。初始ICP 16～25mmHg 3例，26～35mmHg 16例，36～45mmHg 12例 ，>45mmHg 10例，平均(38.1±9.2)mmHg。術畢ICP 2～16mmHg,平均(9.4±4.0)mmHg。再次手術去骨瓣原因：進展性出血并局灶性腦水腫34例，術區新發血腫6例，遠隔部位血腫1例。術后6個月GOS-E 1～4分32例(78.0%)，5～8分9例(22.0%)。

討 論

去骨瓣減壓能夠迅速有效降低顱內壓，是控制顱內高壓的重要手段。一般去骨瓣減壓術分為兩種：一為預防性去骨瓣減壓，是在手術中為了防止術后可能出現顱內高壓而去骨瓣減壓，這完全取決于醫師的經驗判決；另一種為治療性，對經腦脊液外引流、脫水等一線治療措施仍難以控制的顱內高壓患者進行去骨瓣減壓[3]。有研究報道去骨瓣后結局不良的患者反而增加，去骨瓣本身也容易發生出血、感染和腦積液循環障礙等多種并發癥[4]。因此多數學者不主張預防性去骨瓣減壓而采用治療性去骨瓣減壓，但目前對去骨瓣減壓的手術指征和時機還缺乏統一的標準。

筆者推薦治療性去骨瓣減壓，只要術中沒有腦膨出發生，原則上都可以保留骨瓣。筆者既往的經驗表明,對于占位性損傷，患者術前腦疝與術中是否出現腦膨出并無直接相關性[5]。保留骨瓣可能面臨后期顱內高壓需再次手術去骨瓣減壓的問題。國外有研究報道保留骨瓣后11%的患者再次手術去骨瓣[6]。本組再次手術去骨瓣者41例，僅占同期保留骨瓣者的14.4%，說明對大多數無術中腦膨出的患者一期手術保留骨瓣是安全的。

對本組患者的術前資料分析顯示，有53.7%(22/41)的患者存在硬膜下血腫伴腦挫裂傷，48.8%(20/41)存在傷后早期低血壓，53.7%(22/41)初始ICP>35mmHg。由于這些患者損傷嚴重，傷后出現嚴重的顱內高壓，加上早期低血壓容易造成繼發腦缺血缺氧，因此術后容易發生嚴重的腦水腫、血腫進展增大或遲發血腫導致惡性顱內高壓，需要二次手術去骨瓣減壓。而值得注意的是，在對初始與術畢兩個時相ICP比較中，發現本組患者初始ICP高達(38.1±9.2)mmHg，而術畢ICP則回落至正常(9.4±4.0)mmHg，已經達到回納骨瓣標準。筆者考慮該組患者后期再次出現惡性顱內高壓，是由于其腦組織病理損傷過程并未因手術的結束而終止，即使患者ICP已降為較低可接受范圍。國外亦有學者對后期再次出現惡性顱內高壓持相似觀點[7]。相對于術畢ICP，初始ICP則在客觀上反映了術前顱內損傷程度，結合文獻報道ICP>30mmHg有89%的患者預后不良[8]，筆者建議把初始ICP>35mmHg作為去骨瓣的參考。

本組資料顯示，對于無術中腦膨出的患者保留骨瓣后僅有少數需要再次去骨瓣減壓，對初始ICP>35mmHg、硬膜下血腫伴腦挫裂傷和傷后早期低血壓的患者建議去骨瓣減壓。由于本組病例不多，且為單一中心的資料，目前仍在繼續研究觀察。而對這類患者早期去骨瓣是否能夠改善患者預后則需要更多的臨床研究觀察。

[1] Potts MB,Sughrue ME,Stiver SI,et al.Decompressive craniectomy for traumatic brain injury//Quiones-Hinojosa A,editor.Schmidek and sweet operative neurosurgical techniques[M].Sixth Edition.Philadelphia:W.B. Saunders，2012：1551-1557.

[2] Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons;Congress of Neurological Surgeons: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2007,24(S1):S1-106.

[3] Sahuquillo J,Arikan F.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev,2006，(1):CD003983.

[4] Honeybul S,Ho KM.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavorable outcome[J].Injury,2014,45(9):1332-1339.

[5] Yang Ch,Li Q,Wu C,et al.Decompressive craniectomy or not:intra-operative experiences of 41 patients with severe traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol,2012,15(3):158-161.

[6] Compagnone C,Murray GD,Teasdale GM,et al.The management of patients with intradural posttraumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium[J].Neurosurgery,2005,57(6):1183-1192.

[7] Weiner GM,Lacey MR,Mackenzie L,et al.Decompressive craniectomy for elevated intracranial pressure and its effect on the cumulative ischemic burden and therapeutic intensity levels after severe traumatic brain injury[J].Neurosurgery,2010,66(6):1111-1118.

[8] Stocchetti N,Zanaboni C,Colombo A,et al.Refractory intracranial hypertension and “second-tier” therapies in traumatic brain injury[J].Intensive Care Med,2008,34(3):461-467.

(本文編輯： 黃利萍)

41 cases of re-operation using decompressive craniectomy after craniotomy in patients with traumatic mass lesions

ZHAOHe-xiang,XUDing，YANGChao-hua

(Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Objective To analyze the experience of re-operation using decompressive craniectomy (DC) to treat the patients with severe traumatic brain injury (sTBI) for mass lesions． Methods From Jan.2008 to Oct.2014, the sTBI patients who underwent craniotomy for mass lesion evacuation in West China Hospital were retrospectively reviewed. The initial demographic and radiographic features were analyzed to identify risk factors of secondary DC requirement. Results There were 41 patients who underwent re-operation using DC, including 34 cases of regional edema and progressive traumatic hematoma, 6 cases of focal neonatal hematoma and 1 case of remote site hematoma. Conclusion The incidence of re-operation using DC after craniotomy was 14.4%. For most mass lesions patients without malignant brain swelling, craniotomy is an acceptable surgical method in primary intervention. For patients with subdural hematoma associated contusion, early hypotension and higher initial intracranial pressure (>35mmHg), DC may be required.

traumatic brain injury; decompressive craniectomy; re-operation; intracranial pressure

610041 成都，四川大學華西醫院神經外科

楊朝華，E-mail：yangchaohua999@126.com

1009-4237(2017)05-0379-03

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.015

2016-02-25)