老年髖部骨折圍手術期譫妄狀態的臨床分析

吳宗明，魯怡然，惠耀敏，唐獻忠

老年髖部骨折圍手術期譫妄狀態的臨床分析

吳宗明，魯怡然，惠耀敏，唐獻忠

目的 討論老年髖部骨折住院患者圍手術期譫妄狀態的發病率、發病的高危因素，臨床表現、臨床分型，診斷、治療及預防措施。方法 回顧分析上海交通大學附屬同仁醫院骨科2012年1月～2014年12月年老年髖部骨折手術的病例共386例，其中出現臨床譫妄狀態的有26例。分析其發病的高危因素、臨床表現、譫妄狀態的分型、診斷、治療及預防措施。結果 3年內圍手術期譫妄患者發病率為6.7%。其中譫妄活躍型22 例, 占85%；譫妄安靜型4例，占15%；入院后行髖部骨折手術治療前發生譫妄5例,占19%；術后第1～4天發生21例，占81%。經臨床綜合治療后譫妄癥狀明顯改善, 未出現嚴重不良反應；用藥期間均未發現明顯的椎體外系反應、低血壓、Q-T間期延長等短暫反應，總體恢復良好。結論 圍手術期譫妄在老年髖部骨折圍手術期中有較高發病率，臨床上應加強了解和認識，加強與相關科室如老年科及麻醉科等學科的合作，改善老年髖部骨折患者的手術治療效果及預后。

髖部骨折； 圍手術期； 譫妄； 老年

圍手術期譫妄又稱急性意識障礙，是急性器質性腦綜合征，表現為患者意識障礙基礎上出現注意、定向、記憶、精神運動性行為和睡眠障礙，具有波動性和癥狀多樣性[1]，是老年髖部骨折患者圍手術期常見并發癥，發病率高。患者出現譫妄狀態后，延長了老年髖部骨折患者術后的住院天數，增加了患者家庭的經濟負擔，也對術后的治療效果產生不良影響，同時也增加了老年患者術后并發癥如壓瘡、肺部感染、尿路感染及下肢深靜脈血栓的發生率，嚴重者甚至危及生命，臨床上應給予高度重視。筆者對2012年1月～2014年12月進行老年髖部骨折手術出現臨床譫妄狀態26例患者進行回顧性分析，經綜合治療，臨床癥狀得以緩解，取得了滿意的效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

本組26例，男性10例，女性16例；年齡75～95歲，平均83.0歲。術前均無老年性癡呆、精神障礙病史，既往無譫妄發作病史。術前發生譫妄5例, 術后21例。人工股骨頭置換13例, 股骨粗隆間骨折防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定術8例, 全髖關節置換術5例。術前合并內科疾病:原發性高血壓病12例，糖尿病4例，冠心病8例，慢性支氣管炎3例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例，低蛋白血癥2例；其中有2種內科疾病8 例，3種內科疾病6例。臨床特點：26例均表現為突然起病，胡言亂語，失去定向能力，思維混亂，失去自知力，反復回憶往事，伴有不同程度幻覺、錯覺，煩躁不安；焦慮、低落、不進食、郁悶不言失眠或嗜睡, 睡眠-覺醒周期失去規律性；大多數發生在傍晚或晚間，白天家人陪伴時減輕或基本正常，持續6～96h。

2 診斷

譫妄確診采用美國精神障礙診斷與統計手冊第3版修訂本譫妄的診斷系統(confusion assessment method, CAM)譫妄量表診斷[2-3]。

3 譫妄的治療

一般措施：(1)保持呼吸道通暢，予以吸氧對癥治療，提高血氧飽和度；(2)維持機體內環境的穩定，控制血糖，糾正低蛋白及貧血狀態；(3)控制出入液量，保持水電解質酸堿平衡(特別是鉀離子、鈉離子)；(4)輔以心理干預。

藥物治療:選用氟哌啶醇成人劑量：每次5～10mg，每天2～3次，安靜后改為口服或10～30mg加入250～500mL葡萄糖注射液內靜脈滴注。

結 果

本組26例,活躍型22例, 安靜型4例；入院后手術前病例5例, 術后第1～4天發生21例, 均初發于傍晚或夜間；術前5例經圍手術期綜合處理、親人溝通和及時手術術后緩解；術后21例,給予心理疏導、吸氧、支持補液、治療基礎疾病以及藥物治療等處理后癥狀改善, 用藥期間均未發現明顯的椎體外系反應、低血壓、Q-T間期延長等短暫反應，出院前恢復良好。

討 論

譫妄是注意力和認知功能的急性可逆性障礙。譫妄是一種急性意識模糊狀態，伴有注意力、感覺、思維、精神運動和睡眠周期障礙的短暫器質性腦綜合癥，被認為是嚴重威脅患者術后康復進程的不良事件之一[4]。Smith等[5]對1 077例老年髖部骨折患者研究發現，譫妄是術后最常見的并發癥，發生率達44%。譫妄的發病機制目前存在有心理社會應激學說、神經遞質學說和炎癥學說等。其發病機制為: 常突然發生，其病理生理機制尚不明確，可能與大腦氧化代謝的降低，特別是與額葉前部缺氧化代謝的降低關系密切，與之相關神經遞質的紊亂有關，目前認為中樞膽堿能缺陷是主要機制[6]。譫妄是老年髖部骨折圍手術期常見并發癥。年齡、手術時間、術中出血、術后疼痛、機體脫水、內環境電解質紊亂、低氧血癥是引起術后譫妄等高危因素。臨床中以上因素普遍存在于老年髖部骨折患者中，有較高的發病基礎。對于出現臨床癥狀的患者，予以排除器質性的疾病如腦梗、癲癇及腦型脂肪栓塞等，考慮譫妄狀態的存在。根據精神運動的癥狀可將譫妄分為三種:(1)活動亢進型：患者主要表現為煩躁、精神錯亂、易怒；拒絕配合治療，出現破壞性行為如自行拆除石膏或拔掉補液皮條；(2)活動抑制型：以嗜睡、遲鈍、糊涂為主要特征，通過簡單的交流難以發覺；(3)混合型：兼具有以上兩種表現，交替出現。胡維等[7]認為重癥監護室(ICU) 譫妄發生患者絕大多數是活動減少型或混合型譫妄。本組患者中以活動亢進型為主，占84.6%，具有較高的發病率。對于發生譫妄的患者，予以積極治療，其中心理治療不可忽視。心理因素與譫妄形成密切相關, 老年髖部骨折患者由于疼痛，加上對手術的恐懼，心理壓力大, 容易產生應激反應, 其持續存在，導致腦血流加速, 氧耗增加從而導致產生譫妄。醫護做好圍手術期溝通及親情護理, 消除緊張情緒, 有助于治療及康復。同時也要進行病因的治療及對癥的藥物治療，前者主要指糾正發生的高危病因：減輕術后疼痛、改善術后的睡眠障礙、糾正電解質的紊亂。藥物治療本組患者中予以氟哌啶醇對癥治療。氟哌啶醇注射液屬丁酰苯類抗精神病藥，是治療譫妄狀態最常用藥物[8]。肌內注射給藥可快速控制興奮躁動、敵對情緒，常用于活動力亢進型患者。Slor等[9]認為，活動亢進型和活動抑制型譫妄在患者預后和病變特征等方面并沒有明顯差別。常見不良反應為患者出現錐體外系反應，表現為急性肌張力障礙患者出現明顯的身體扭轉痙攣、吞咽困難、靜坐不能及類帕金森病；出現相關癥狀后一般予以停用藥物后都能自行緩解。本組患者發現及處理治療較及時，未長時間予以藥物治療，未出現類似不良反應。本組病例回顧顯示，氟哌啶醇注射液可較為安全、有效的治療譫妄狀態，值得臨床進一步研究證實。對于譫妄狀態，不應單單側重治療，其實預防更應引起關注。目前國內外學者普遍認為髖部骨折圍手術期譫妄的預防要重于治療，對于高齡髖部骨折，圍手術期對危險因素的控制利于降低譫妄的發生率和首次發病的嚴重程度，而對其危險因素的治療又能使譫妄對患者神經系統的損害降低，從而利于患者的恢復[10]。老年髖部骨折患者圍手術期譫妄狀態的預防措施包括：術前積極治療患者原發基礎疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，糾正內環境的酸堿失衡和電解質紊亂、治療低氧血癥、低蛋白及貧血狀態，對患者采用下肢皮牽引的方式及術前鎮痛以減少患者疼痛；術中減少手術時間，減少術中出血，使用椎管內麻醉替代氣管內麻醉，把對機體的創傷影響減少到最低程度。術后加強床旁監護，積極有效地序貫止痛方案，減少創傷的應激反應，可適當運用鎮靜藥物，保證患者睡眠充足，使用活血藥物改善腦血液循環，均會對譫妄的預防起積極作用。

總之，譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，是高齡髖部骨折患者圍手術期常見的嚴重并發癥。預防為主，及早發現、診斷、治療是老年髖部骨折患者圍手術期譫妄防治的關鍵。臨床工作中應加強對本病的認識，積極降低高危因素，積極對癥支持治療，同時加強與老年科及麻醉科的多學科合作，提高譫妄的診斷及治療能力，降低譫妄的圍手術期發病率，改善高齡髖部骨折患者的治療效果及預后，減少患者住院時間，減輕患者及家屬經濟負擔，從而提高患者的生活質量。

[1] Saxena S，Lawley D.Delirium in the elderly a clinical review [J].Postgrad Med，2009，85：405-413.

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[3] Wei LA，Fearing MA，Sternberg EJ，et al．The confusion assessment method: a systematic review of current usage[J]．J Am Geriatr Soc，2008，56(5):823-830．

[4] 李暉，李清．多模式鎮痛對老年髖部骨折術后譫妄影響的研究[J].中華骨科雜志，2013，33(7):736．

[5] Smith T，Hameed Y，Cross J，et al．Assessment of people with cognitive impairment and hip fracture: as sytematic review and meta-analysis[J]．Arch Gerontol Geriatr，2013，57(2):117-126．

[6] 藍海珍，于布為．術后譫妄的研究進展[J].上海醫學，2013，36(2):161．

[7] 胡維，周明全，譚祖鍵，等.高齡髖部骨折患者術后譫妄的高危因素分析[J].創傷外科雜志，2014，23(4)：324-327.

[8] 汪春運.譫妄的診斷和治療[J]. 國際精神醫學雜志，2012，39(1)：51-54.

[9] Slor CJ，Adamis D，Jansen RW，et al．Delirium motor subtypes in elderly hip fracture patients: risk factors,outcomes and longitudinal stability[J]．J Psychosom Res，2013，74(5):444-449．

[10] 許猛，唐佩福，梁雨田，等.老年人髖部骨折術后譫妄的診斷和治療[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，12(5)：388-391.

(本文編輯： 郭 衛)

Clinical analysis of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period

WUZong-ming，LUYi-ran，HUIYao-min，TANGXian-zhong
(Department of Orthopaedics,Shanghai Tongren Hospital，Shanghai 200336,China)

Objective To discuss the incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period. Methods Totally 386 elderly hip fracture patients who were operated in Shanghai Tongren Hospital from Jan. 2012 to Dec. 2014 were reviewed. Twenty-six patients developed clinical delirious state. The incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in these patients were analyzed. Results The incidence of delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period was 6.7% in three years. Among them，22 cases (85%) were active type and 4 cases (15%) were quiet type. Five cases (19%) occurred before the operation. Twenty-one cases (81%) occurred in 1-4 days after the operation. The symptoms of delirium were relieved by comprehensive clinical treatment. Severe complications such as obviously extrapyramidal reactions，hypotension，Q-T interphase extension did not occur during the therapy. The overall recovery was good.Conclusion The results suggest that the delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period has a high incidence. The actions such as strengthening the awareness of this state，reducing the high risk factors，uniting the geriatrics and anesthesiology department can be taken to reduce the incidence of the delirious state，which is beneficial to improve the effect and prognosis of surgical treatment.

hip fracture; perioperative period; diliyium; elderly

200336 上海，上海市同仁醫院骨科

·論 著·

1009-4237(2017)06-0430-03

R 681.6

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.007

2016-03-05；

2016-06-24)