超級顯微外科介紹

何曉清，徐永清

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超級顯微外科介紹

何曉清，徐永清

超級顯微外科是顯微外科的新發展，其將手術帶入更為微觀的世界。由此出現了很多新的手術方式和技術，也衍生出一些新理念，是顯微外科發展的新趨勢。本文從超級顯微外科的概念、近年來的進展、優缺點三個方面著重介紹該項技術，以期讀者能對超級顯微外科有較為清晰的認識。

顯微外科； 血管； 皮瓣； 移植

20世紀60年代，Jacobson和Suarez在顯微鏡下成功完成小血管吻合，并提出了“顯微外科”的概念[1]。1963年陳中偉在世界上首次成功完成斷臂再植，讓顯微外科由實驗室走向臨床，開啟了顯微外科時代[2]。隨后顯微外科迅猛發展，出現了以斷指和斷肢再植、手指再造、各種組織瓣移植、神經移植與轉位等為代表的很多手術方式和技術。與此同時，顯微解剖學也得到深入發展，為顯微外科發展奠定了堅實基礎[3]。至20世紀90年代顯微外科發展日臻成熟，成為較為完整的學科體系。

20世紀90年代以來，隨著手術技術的積累和顯微器械的改進，顯微外科向縱深發展，出現了超級顯微外科(supermicrosurgery)。超級顯微外科不僅是更精細的手術技術，隨之也產生了很多新的理念和方法，成為目前顯微外科的熱點領域。

1 超級顯微外科的概念

1997年在比利時根特舉行的首屆國際穿支皮瓣會議上，Koshima等[4]首次提出了超級顯微外科的概念。其概念較為含糊，早期英文文獻中超級顯微外科的名字也較為混亂，如“supramicrosurgery”、“supermicrosurgery”、“ultramicrosurgery”等。2010年，Koshima等[4]將超級顯微外科定義為：一種吻合細小血管或單根神經束的微血管神經吻合與切取技術，血管口徑0.3～0.8mm。技術層面上，超級顯微外科操作更為精細，需要特殊的顯微外科器械。在吻合0.3mm直徑的血管時，通常需要的特殊手術器械有：能放大50倍的顯微鏡，尖端為0.06mm直徑的顯微鑷子，12-0的尼龍線，0.05mm直徑的針等[5]。2010年在巴塞羅那舉行的歐洲首屆超級穿支皮瓣會上，形成了《超級顯微外科巴塞羅那共識》，認為“supermicrosurgery”更能體現技術本身的特點，建議采用“supermicrosurgery”[1]。

2 超級顯微外科的進展

超級顯微外科將顯微外科帶入更為微觀的世界，由此帶動很多技術的進步，也呈現了不少新的手術方式，進一步拓寬了顯微外科的應用范圍。

2.1 穿支皮瓣 超級顯微外科的提出源于穿支皮瓣的發展，反過來其對皮瓣影響也最為深遠。1987年Taylor和Palmer[6]提出了血管體區的概念，為穿支皮瓣的發展奠定了解剖學基礎。1989年Koshima和Soeda[7]首次報道了腹壁下動脈穿支皮瓣，并提出了穿支皮瓣的概念。隨后各種穿支皮瓣在臨床上得到推廣應用，極大地提高了皮瓣選擇的自由度。隨著穿支皮瓣的發展，Koshima提出超級顯微外科的概念，并在穿支皮瓣領域衍生出free-style技術和perforator-to-perforator技術。

穿支皮瓣出現后，皮瓣來源不再是主要問題。而皮瓣供區損傷受到更多關注，逐漸形成皮瓣供區損傷最小化的理念。Asko-Seljavaara首次提出free-style皮瓣的概念，但較為含糊。2004年有學者對free-style做了詳細定義[8-9]：free-style方式以手持多普勒儀完成術前穿支血管定位，術中采用逆行分離技術切取皮瓣，從遠端向近端分離穿支，無需擔心解剖變異。free-style方式的核心是穿支皮瓣的切取與供區的保護，體現了超級顯微外科的理念。其手術特點是：切取穿支皮瓣可在深筋膜表面切取，保留深部的肌肉、神經和主干血管，從而減少供區并發癥發生。穿支皮瓣只需要切取穿支，無需分離冗長的源血管，縮短皮瓣切取時間。對于受區血管，也只需要穿支血管，進一步減少對受區的損害。

與皮瓣切取類似，在血管吻合中也出現了對應的“perforator-to-perforator”吻合的概念[10-11]，即在穿支層面進行穿支對穿支的皮瓣切取與吻合，該技術更強調血管吻合。目前超級顯微外科皮瓣常常同時應用free-style技術和perforator-to-perforator技術。其優點是：皮瓣切取與受區血管分離時間更短，更進一步減少了損傷主要血管的風險，需要的皮瓣血管蒂長度更短，且其成活率與常規方式相當[12]。當然，這需要更高超的手術技術，其學習過程也更為艱辛[13]。

超級顯微外科提出后，以前認為因管徑太小不能吻合的血管，應用超級顯微外科技術后可進行吻合，因而增加了很多新的皮瓣供區。組織移植的供區可根據受區需要的組織類型、組織量、相似程度、色澤等進行綜合匹配選擇，做到缺什么補什么，實現精準修復，達到更滿意的修復效果。近年來超級顯微外科技術成功用于股前外側穿支皮瓣、臍旁皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、足內側穿支皮瓣等的切取與移植[14]。

2.2 再植再造 顯微外科經過幾十年發展，斷指再植、手指再造已成為顯微外科常規手術，超級顯微外科進一步推動這類手術的深入發展。應用超級顯微外科技術后，提高了指尖再植、組織塊離斷再植的成功率[1,15]；促進部分組織移植再造手術，如趾甲瓣移植、踇甲瓣移植、帶血運的趾間關節移植等[16]。

既往外耳再植存在爭論，外耳的主要血供來源是耳后動脈和顳淺動脈，耳部血管非常細小，血管管徑在0.8mm以下；且絕大部分外耳離斷傷為撕脫傷，血管損傷節段較大，其血管吻合及術后護理均存在很大困難[17]。超級顯微外科出現后，外耳再植的成功率明顯提高[18- 20]。

超級顯微外科技術也帶動了一些新的再造手術方式的出現。Chen等[21]應用此技術移植闌尾修復尿道或聲帶，取得良好效果。作者認為，闌尾移植后本身有管道，具有分泌能力，維持管道的自我更新及防止管腔內感染；具有一定的運動能力，維持管道通暢。另外，闌尾切除對供區損傷很小。

Gaggl和Shimizu等[22-23]學者應用超級顯微外科技術游離移植部分耳廓重建、重建鼻翼缺損，同時修復鼻軟骨和皮膚，且外形相似度極高，達到非常滿意的療效。

超級顯微外科同樣促進周圍神經修復技術的發展。有血供的神經對雪旺氏細胞成活非常重要，而后者是神經愈合的重要因素。Koshima等[24]成功采用帶血管的神經移植修復大段神經缺損。而對于末梢周圍缺損，Koshima等[25]則應用神經束翻轉術(fascicular turnover method)進行神經修復，既恢復了感覺，又無需神經移植。

2.3 淋巴回流障礙 淋巴水腫是各種原因導致的淋巴管斷裂或狹窄，淋巴液回流受阻引起肢體的腫脹，常見于腫瘤清掃術、放療、創傷等術后。既往常用的治療方法是抽吸引流、加壓包扎、局部結扎及局部注射硬化劑等。然而這些方法均是補救措施，沒有從根本上再通淋巴回流，因此效果不理想。傳統觀點認為淋巴管過于細小，管腔內張力不足，很難進行吻合，術后容易再次堵塞。

隨著超級顯微外科的出現，0.3mm管徑的淋巴管吻合已經不再是難題，通過淋巴管與靜脈吻合，可以達到更好的療效，并衍生了不少新的手術方式[26]。淋巴管-靜脈吻合分流術(lymphaticovenularanastomosis，LVA)基本方法是將傳出淋巴管與靜脈吻合，使淋巴通過靜脈回流[27]。對于淋巴水腫嚴重的病例，需要行數個淋巴管-靜脈吻合分流術，幫助淋巴分段引流[28]。而對于惡性腫瘤行清掃的病例，Feldman等[29]采用淋巴顯微預防治療方法(lymphatic microsurgical preventive healing approach，LYMPHA)，將多根回流淋巴管與一根靜脈端側吻合，一期預防腫瘤擴大切除后淋巴水腫的發生。淋巴回流量較小，淋巴管-靜脈吻合分流后容易出現堵塞。為此，Yamamoto等[30]提出了multiple-in-one(MIO)的概念，即將多根淋巴管與一根靜脈的不同分支吻合；既增加回流量，減少靜脈栓塞，又能更充分引流淋巴液。對于慢性淋巴水腫，Felmerer等[31]則通過自體淋巴管旁路移植治療難治性阻塞性淋巴水腫，效果良好。

超級顯微外科在淋巴管疾病的初步應用顯示了良好的效果和非常誘人的前景，但目前仍存在問題：(1)術中分離解剖淋巴管需要豐富的經驗和顯微外科技術；(2)淋巴管管徑很小，管壁較血管薄，淋巴液回流少、容易堵塞等；(3)術前、術中均缺乏非常有效的淋巴管定位輔助手段，對此近年來出現了淋巴管吲哚青綠造影技術[32]。

2.4 血管性疾病 糖尿病常常累及足部的主要動脈，導致血管狹窄或堵塞，引起局部免疫力下降和末梢神經炎。在輕微創傷、過度負重或行走后出現慢性潰瘍，導致肌腱、骨骼外露甚至骨髓炎等，治療非常棘手。常規的帶蒂皮瓣或游離皮瓣成活率不高、常出現皮瓣部分壞死[33]。而近期發現，糖尿病足的主要血管雖然明顯受累，但足部的一些分支血管及穿支常常無明顯受累，顯微鏡下可見分支血管搏動和出血良好[34]。Suh等[35]應用超級顯微外科技術，進行perforator-to-perforator吻合，極大提高了糖尿病足修復成功率。作者認為，對于存在明顯缺血的糖尿病足，如果局部有供血良好的側支血管，仍可用超級顯微外科技術進行穿支對穿支的吻合。作者報道皮瓣成活率為92%，而隨訪中肢體保肢率達88%。這一技術也適用于部分動脈硬化性疾病。

3 超級顯微外科的優缺點

超級顯微外科是顯微外科向縱深發展的結果，與常規顯微外科比較，有其非常鮮明的特點，存在明顯的優點與不足。其優點有：(1)在皮瓣或組織移植時，無需切取周圍的肌肉、神經和主干血管，供區損傷更小，恢復更快；(2)無需暴露受區主干血管，進一步減少受區損害和對受區血供的影響；(3)基于free-style技術、perforator-to-perforator吻合技術的組織移植手術時間更短、出血更少，且組織利用更高更合理；(4)進一步深化了普通顯微外科，推動指尖再植、部分組織離斷再植、部分足趾移植再造等技術的發展；(5)發展了很多新的手術方式，如淋巴管-靜脈吻合分流、闌尾移植、部分耳廓移植等，為顯微外科提供了更為廣闊的舞臺。

超級顯微外科的不足有：(1)吻合的血管或神經細小，技術要求高，需要花費更長時間練習才能掌握；(2)超級顯微外科需要更為精密的顯微鏡、顯微外科手術器械及更細的針線，較以往設備更容易損壞；(3)目前所有的輔助手段均很難完全準確定位穿支、淋巴管等；(4)沒有條件下盲目開展超級顯微外科手術，可能增加手術風險和組織移植壞死率。

4 結語

超級顯微外科從更為微觀的角度促進顯微外科的延伸和發展，拓展了顯微外科的適應證和應用范圍。在其引領下不僅出現了很多新的手術方式，更衍生出“供區受區最小損害、組織最大利用及精準修復”的新理念。誠然，超級顯微外科還在發展的初期，仍有很多問題需要深入研究，目前普及率還很低。但是超級顯微外科是新趨勢，在不久的未來將引領顯微外科的發展。

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(本文編輯： 黃利萍)

An introduction to supermicrosurgery

HEXiao-qing,XUYong-qing

(Department of Orthopedic Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming 650032,China)

Supermicrosurgery is the new development of microsurgery,which may lead to a more microscopic world. Hence it gives rise to many new surgical methods and techniques,develops several new concepts,and is new trends of microsurgery. This article will mainly focus on supermicrosurgery in three aspects: concept,advances,and advantages and disadvantages,hoping to provide readers a clear knowledge of supermicrosurgery.

microsurgery； vessel； flap； transplantation

1009-4237(2017)01-0001-04

全軍后勤科研計劃重大專項(AWS14C003)；全軍后勤科研計劃面上項目(CCD14J003)

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院全軍創傷骨科研究所

徐永清，E-mail:xuyongqingkm@163.net

R 616.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.001

2016-08-16)