取消藥品加成不能“按下葫蘆浮起瓢”

敬一山

據新華社報道，國家衛計委官員最近表示，2017年公立醫院改革將在所有城市推開，全部取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩轉換。

2012年，國務院辦公廳曾印發通知，要求公立醫院取消藥品加成，經過近5年時間的試點、推廣，現在公立醫院全部取消藥品加成，應屬水到渠成，并不令人意外。值得思考的倒是，在那些早就取消藥品加成的醫院，病人看病的費用有沒有大幅降低，換言之，取消藥品加成能否真正造福患者，有助于解決“看病貴”？

藥品加成一度被認為是醫院以藥養醫的重要推手，為了多掙名正言順的15%的藥品加成，很多醫院故意購買價格昂貴的藥品，在很大程度推高了藥價。而在當初試點取消藥品加成的醫院，短時間內是實現了藥品價格的大幅度下跌。

可問題在于，為了讓取消藥品加成順利推進，保證醫院和醫生的收入，往往都配套增設了醫事服務費。患者支付的藥價少了，服務費增加了，一減一增之間，患者看病的總費用并沒有減少太多。這可能也是雖然公立醫院藥品加成普遍已經取消，但患者并沒有感覺到看病變便宜的原因。

更值得關注的是，還有一些醫院因為取消藥品加成，醫院為了避免收入急劇下跌，又想出了別的暗度陳倉的辦法。藥品不能加價做文章，醫院就在檢查、化驗等環節想心思，患者不管大病小病，進了醫院就是一大堆昂貴的檢查。一個感冒就能花掉好幾百元，錢就用在了各種沒必要的檢查和化驗上。以藥養醫的問題是緩解了，但是“以檢查養醫”的新問題又出現。

所以，全面取消藥品加成，雖然是值得肯定的改革成果，但并不意味著徹底解決了看病貴的問題。如果說取消藥品加成只是治標，那么現在更有必要深入關注治本的問題。醫院或者醫生賣高價藥、開高價檢查的目的，簡單劃分的話，有兩個層次的原因。

淺層次的原因，是為了謀取私利。在這個層面，需要的是更嚴格的監管。在取消藥品加成之后，醫院和醫生明面上謀利的空間少了，但如果醫生被“公關”，他還是可以通過開特定的藥，來暗中謀取不正當的利益，把負擔轉嫁給患者。

更深層次的原因，則要看公立醫院的制度定位。過去相當長的時間里，公立醫院醫生的正當收入偏低，和他們的勞動付出極不相稱，刺激了醫生個人的灰色掙錢的欲望；政府對公立醫院的投入嚴重不足，醫院的發展要靠自謀生路。這是以藥養醫變成“明規則”的重要制度原因。

現在取消藥品加成容易，但必須要有善后的制度安排，讓醫生的正當收入相對合理，讓醫院整體的發展沒有后顧之憂。只有解決了這些深層次的問題，才能從根本上破解以藥養醫的頑疾。

從國際趨勢來看，公立醫院的收入來源，除了正常的藥品收費之外，還有醫生服務收費和政府財政補助等渠道。過去因為服務收費偏低和政府補助不足，所以藥價變成醫院創收的“主力”，現在全民盯著藥價，希望通過改革把藥價降下來，那么相應的，另兩項來源就要有相應的提升。

現在的改革設計中，醫院普遍增設了醫事服務費，也就是醫生服務收費，但這確實也面臨兩難——收費太高，患者負擔不起，而且如果只是把高藥價換成高服務費，對患者來說改革就失去意義；收費太低，又無法補償減少的藥價收入，無法滿足醫院發展需求，最終會“逼”出其他創收辦法，改革變成了白折騰。

權衡之下，很多人呼吁通過加大政府財政補助或者采用全民醫保的方式來解決。在很多財政收入充裕的地方，適當加大對公立醫院的補貼當然是可行的。但無論財政補助或是全民醫保，其實也都是羊毛出在羊身上，是全民買單，而且在整體補助的模式下，如何避免腐敗或者低效，又將是全新的挑戰。現在有些地方在探索新的醫保付費方式，比如按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種付費方式相結合的支付方式，希望實現醫院和患者的雙贏。最終效果如何，還需要更多的經驗總結。

總而言之，取消藥品加成只是改革的第一步，還不能徹底根除公立醫院的賺錢沖動，需要更多的善后制度，讓醫院和醫生有合理的收入，既保證捍衛醫務勞動的尊嚴，又不打消他們的積極性，他們才不會總把患者當成“取款機”。