爸爸找小蝌蚪
——梗阻性無精子癥

文/朱曉斌 編輯/一帆

爸爸找小蝌蚪
——梗阻性無精子癥

文/朱曉斌 編輯/一帆

朱曉斌

上海瑞金醫院生殖醫學中心主治醫師。主要從事男性不育癥的臨床和研究工作。發表論文20余篇，《男性不育的Y染色體微缺失》相關研究曾獲2006年上海市泌尿外科/男科年會優秀論文，參編了《世界衛生組織男性不育標準化檢查與診療手冊》。獲得上海市2007年優秀青年教師專項基金。

門診時間：周一、周三、周五、周六上午

不育癥是臨床上常見的疾病，盡管本病不會危及健康和生命,但它帶給病人精神上巨大的痛苦,影響夫妻感情,甚而導致家庭破裂。從古至今，不孕不育都是眾多家庭的一大夢魘，浮沉于苦痛之中。今日門診遇一患友，妻子多年未孕，精液檢查結果示無精子。他很驚訝，連說：“不可能，我有精子的。”我說：“你以前做過檢查還是愛人懷孕過？”他說都沒有，但每次性生活精液都很多。我就給他講了一個池塘和小蝌蚪的故事，意思是說雖然你的池塘有水，但沒有小蝌蚪，因為小蝌蚪太小，我們通過肉眼看不見。這種情況就是不育癥患者臨床上常見的病癥之一：無精子癥。無精子癥約占男性不育癥的15%～20%，一般分為兩種：梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，其中梗阻性無精子癥可達40%以上。精子是由睪丸產生，然后由精曲小管通過附睪、輸精管、精囊、射精管和尿道排出，其中任何一處發生阻塞，都可能影響精子的排出，從而引起不育。

梗阻性無精子癥的診斷是非常重要的，這與判斷無精子癥患者的預后有著直接的聯系，對于診斷梗阻性無精子癥，以下幾項是必不可少的。

1.精液檢查: 至少2次以上，間隔2～3個月，按照世界衛生組織標準對精液進行離心檢查。當精液量少時，還應做射精后尿液檢查，以排除逆行射精。

2.病史：一般炎癥性梗阻的患者都伴有生殖道的感染史，如睪丸炎、附睪炎，對于有肺結核病史的患者，引起梗阻性無精子癥的可能性更大。

3.體檢：梗阻性無精子癥患者的睪丸體積一般都在正常范圍之內，對于附睪梗阻和輸精管梗阻的患者通常可以觸及到附睪或輸精管結節，或者輸精管闕如或部分閉鎖。

4.超聲檢查：陰囊超聲對一些梗阻體征的發現很有幫助，如附睪結節、輸精管闕如等，同時能排除睪丸發育不良。經直腸B超還可發現精囊是否闕如、射精管梗阻以及射精管擴張等。

診斷明確后，在眾多的手術選擇中，患者如何權衡呢？現在我們就梗阻性無精子癥的病因學分類和治療作一介紹。

睪丸內梗阻

一般來說，睪丸內梗阻約占梗阻性無精子癥的15%，后天性因素多于先天性因素，如炎癥性和外傷性梗阻，后者常伴有附睪和輸精管的梗阻。這種梗阻在治療后取得自然懷孕是不可能的，常通過經皮睪丸細針抽吸術抽取睪丸精子，獲取的精子立即行試管嬰兒治療或者冷凍保存。

附睪梗阻

附睪梗阻是梗阻性無精子最常見的原因。先天性附睪梗阻常伴有雙側輸精管闕如。獲得性附睪梗阻來自急慢性附睪炎癥和外傷。對于獲得性附睪引起的無精子癥患者可行附睪輸精管端側顯微吻合術，外科重建可以是單側或雙側，一般來說，雙側重建的通暢率和懷孕率較高，術后隨訪3～18個月。對于先天性雙側輸精管缺如患者，需要通過經皮附睪細針抽吸術抽取附睪精子，獲取的精子可用于試管嬰兒治療。在顯微外科手術或行診斷性附睪穿刺時，應抽吸附睪精子冷凍保存，這對于梗阻性無精子癥患者進行后期試管嬰兒的治療是至關重要的。這樣可以避免顯微外科重建手術失敗后的再次手術穿刺，也可以防止再次穿刺找不到精子的可能。

輸精管梗阻

輸精管梗阻最常見的病因是因節育而行輸精管結扎術。也有一部分是發生于疝氣手術后。治療首先考慮行輸精管輸精管端端顯微吻合術。但是在輸精管結扎術后要求行輸精管復通吻合術中，約有5%～10%的患者因附睪管破裂導致附睪梗阻，常需行附睪輸精管吻合術。輸精管輸精管端端顯微吻合術手術成功率高，術后恢復情況也優于附睪輸精管端側顯微吻合術，但兒童時期行疝氣或睪丸下降固定手術導致雙側輸精管大范圍缺失一般是不可能重建的。這種情況一般考慮行試管嬰兒治療。

射精管梗阻

射精管梗阻在梗阻性無精子癥中占1%～3%。主要病因有囊腫性和炎癥性兩種。囊腫性通常是先天性的，包括米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫等，炎癥引起的射精管梗阻可由淋病等性病引起。射精管梗阻的治療因病因而定，大范圍的炎癥梗阻、一側或雙側的射精管與中軸線前列腺囊腫相通，應行經尿道射精管切除術，切除術可能切除部分精阜，有些中軸線前列腺囊腫應予以囊腫切開或去頂。如果診斷明確，手術成功率就大，但此手術可能出現膀胱頸部損傷引起逆行射精，尿液返流至精囊、輸精管等。所以此手術更多取決于梗阻的部位和外科醫師的專業水平。

據報道，近半個世紀以來，人類的精液質量已有明顯下降，環境因素對人類生殖的影響越來越受到人們的重視。輔助生殖技術的發展、分子生物學在男科的運用，極大的推動了男性不育癥的研究，在不育的病因、診斷和治療方面均取得一定的進展。但大多數人對輔助生殖技術還存在一定的誤解，有些人甚至錯誤的認為“試管嬰兒”就一定是別人的孩子。其實，“試管嬰兒”只是生命的前期有—段“助孕經歷”，其余過程都與正常妊娠一樣，對于梗阻性無精子患者，“試管嬰兒”也是自己的孩子！