非小細胞肺癌患者進行手術前后其循環腫瘤細胞測量值的變化與其腫瘤復發轉移的相關性

林 赟，石 毅，薛 洋

（四川省醫學科學院，四川省人民醫院，四川 成都 610072）

肺癌是世界范圍內致死率最高的癌癥。按照病理組織學分類標準，肺癌分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌。NSCLC患者的人數約占全部肺癌患者人數的85%。NSCLC具有預后差、死亡率高等特點。相關的研究表明，腫瘤復發轉移是導致NSCLC患者高死亡率的重要原因[1-2]。有研究表明，通過對NSCLC患者病情進展的情況進行實時監測，并及時對其進行相應的治療，可降低其腫瘤復發轉移的幾率，延長其生存期。以往，臨床上主要使用傳統的組織病理學檢查和影像學檢查等方法監測NSCLC患者病情進展的情況及評估其預后。組織病理學檢查雖然是臨床上診斷NSCLC的金標準。但此檢查方法無法多次對NSCLC患者進行組織活檢，不能對其病情的進展情況進行監測。而對NSCLC患者進行影像學檢查時，其微小的轉移病灶不易被發現。燕翔等[3]的研究表明，檢測血液腫瘤標志物雖然在對NSCLC患者的病情進行診斷時具有一定的價值，但對其病情進展的情況進行監測的效果并不理想。循環腫瘤細胞（CTC）是一種在腫瘤組織上脫落后進入到外周血循環中的腫瘤細胞，是腫瘤發生遠處轉移的關鍵因素。1869年澳大利亞的一名醫生在對晚期腫瘤患者進行解剖時發現其血樣中含有CTC，自此就啟動了臨床醫生對CTC與腫瘤的生長、惡化和擴散的相關研究[4]。國內外大量的研究結果均證實，與進行影像學檢查和進行組織病理學檢查相比，進行CTC檢測對評估惡性腫瘤患者的預后更具優勢。CTC的測量值可為多種轉移癌（如乳腺轉移癌、前列腺轉移癌、結腸轉移癌、直腸轉移癌、肺轉移癌）患者的預后評估提供參考[5-6]。目前，在國內的臨床研究中對NSCLC患者進行手術前后，其CTC測量值的變化與其腫瘤復發轉移相關性的研究剛剛開始。為此，筆者對在四川省人民醫院進行外科手術治療的100例NSCLC患者的臨床資料進行回顧性研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2016年1月期間在四川省人民醫院進行外科手術的100例NSCLC患者。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情經細胞學檢查和組織病理學檢查后，被確診為NSCLC。2）患者的臨床資料完整。3）患者的心肝腎等重要臟器的功能正常或基本正常。4）患者的術后生存期＞3個月。5）患者的年齡為25～80歲。6）患者及其家屬對本研究的內容和目的均知情，并自愿簽署了參加本次研究的知情同意書。其排除標準是：1）合并有其他惡性腫瘤的患者。2）在參加本次研究前的5年內被確診患有其他惡性疾病的患者。3）在參加本次研究前的半年內接受過相關治療的NSCLC患者。4）有癥狀性腦轉移的NSCLC患者。5）存在大量漿膜腔積液的患者。6）采血時間不在預定時間點內的NSCLC患者。7）采集的血液樣本中有凝結血塊的NSCLC患者。在這100例患者中，有男性68例，女性32例；其年齡為25～80歲，平均年齡為（59.75±6.52）歲；其中肺鱗癌患者有70例，肺腺癌患者有25例，大細胞肺癌患者有4例，肺腺鱗癌患者有1例；其中TNM分期為Ⅰ期的患者有45例，為Ⅱ期的患者有28例，為Ⅲ期的患者有22例，為Ⅳ期的患者有5例；其中腫瘤分化程度為高分化的患者有58例，為中分化的患者有25例，為低分化的患者有17例。

1.2 研究方法

在進行手術前和進行手術后的48 h，對這100例患者均進行CTC檢測。進行CTC檢測的方法是：1）在術前和術后的48 h，采集患者4 mL的全血作為血液標本。將血液標本置于EDTA管（血常規采血管）內，上下顛倒7次，以使抗凝劑與血液充分混合。將血液標本在4℃～8℃的溫度下暫存。在24 h內對血液標本進行檢測。2）使用密度梯度離心法對血液標本進行富集。⑴用商品化分離液將血液標本加入惰性梯度介質中進行離心沉降或沉降平衡。⑵按照血液中各種細胞密度的不同，對經離心處理后的血液標本中的各種細胞成分進行分層，從下向上依次為紅細胞、中性粒細胞、分離液、單個核細胞(包括CTCs)，最上層為血漿。⑶為防止進行離心處理前血液標本中的血細胞與分離液混合不利于對CTC進行分離處理，可使用OncoQuick帶有多孔篩的離心管盛裝血液標本。3）使用循環腫瘤細胞檢測分析系統對血液標本中CTC的數量進行檢測。按照術后48 h患者的CTC測量值，將這100例患者分為CTC測量值高組（其CTC值≥1）和CTC測量值低組（其CTC值=0），其中CTC測量值高組有60患者，CTC測量值低組有40例患者。術后對這100例患者均進行為期2年的隨訪，觀察其腫瘤復發轉移的情況。具體的方法是：在術后的2年內，通過電話溝通及門診復診的形式對患者進行隨訪。在進行門診復診時，使用CT機對患者進行骨掃描檢查。通過影像學資料判斷患者是否發生腫瘤骨轉移，如其成骨細胞活躍且病變的敏感度高則表明其存在腫瘤復發轉移的情況。對這100例患者進行手術前后其CTC的檢測結果、其腫瘤復發轉移的情況和臨床資料進行分析研究，從中找出NSCLC患者進行手術前后其CTC測量值的變化與其腫瘤復發轉移的相關性。具體的方法是：1）收集患者的臨床資料。2）對患者的臨床資料、CTC的檢測結果和腫瘤復發轉移的情況進行單因素分析。3）對影響患者術后復發轉移的單因素分析結果進行賦值，再將其代入到多因素Logistic回歸分析式中進行分析，從中找出患者CTC的測量值與其發生腫瘤復發轉移的相關性。

1.3 觀察指標

1）比較患者進行手術前和進行手術后的48 h 其CTC的測量值。2）比較兩組CTC測量值不同的患者其腫瘤復發轉移的發生率。3）比較腫瘤復發轉移的患者和腫瘤未發生復發轉移的患者的臨床資料。4）觀察患者CTC測量值與其發生腫瘤復發轉移的關系。

1.4 統計學處理

將本次研究中的數據錄入到SPSS19.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗；獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析，服從正態分布各變量間的相關性采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 進行手術前與進行手術后的48h這100例患者CTC測量值的比較

進行手術前這些患者的CTC測量值高于進行手術后48 h其CTC的測量值，差異有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復發轉移發生率的比較

對這100例患者進行2年術后隨訪的結果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復發轉移的發生率高于CTC測量值低組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 進行手術前與進行手術后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

表1 進行手術前與進行手術后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

分類 例數 外周血CTC測量值（CU）進行手術前 100 33.05±32.68進行手術后的48 h 100 11.48±10.41 t值 6.289 P值 0.000

表2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復發轉移發生率的比較[n（%）]Table 2 The recurrence rate of recurrence was compared in 2 years after the operation of patients with different CTC measurements

2.3 對這100例患者腫瘤復發轉移的情況與其臨床資料進行分析的結果

在發生腫瘤復發轉移的患者中，進行全肺切除術的患者所占的比率、術后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發生腫瘤復發轉移的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對這100例患者腫瘤復發轉移的情況與其臨床資料進行分析的結果Table 3 Comparison of the clinical data of recurrence and unrelapsed metastasis

2.4 對影響NSCLC患者術后腫瘤復發轉移的相關因素進行多因素Logistic回歸分析的結果

進行手術后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導致NSCLC患者發生腫瘤復發轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 對NSCLC患者進行手術后其CTC測量值的變化與其腫瘤復發轉移的相關因素進行分析的結果

NSCLC患者進行手術后其CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發生腫瘤復發轉移呈正相關（r=4.021、3.589，P＜0.05）。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發生腫瘤復發轉移呈負相關（r=-3.257，P＜0.05）。

表4 對影響NSCLC患者術后腫瘤復發轉移的相關因素進行多因素Logistic回歸分析的結果Table 4 Analysis of multifactor Logistic regression of postoperative recurrence of NSCLC patients

3 討論

相關的研究數據顯示，健康人血液標本中CTC的平均數量為1.5個/mL，局部腫瘤患者（早期）血液標本中CTC的平均數量為15.9個/mL，癌細胞淋巴結擴散患者（中期）血液標本中CTC的平均數量為47.4個/mL，癌細胞遠端擴散患者（晚期）血液標本中CTC的平均數量為122個/mL[7]。Bulter[8]等對1例乳腺癌患者的CTC測量值進行研究發現，進行手術后其逐步萎縮的乳腺腫瘤在24 h內向其血液中釋放了1.05×107個CTC，說明CTC數量的增加可引發癌細胞的遠處轉移和次發腫瘤的生長。因此，可將CTC作為對惡性腫瘤患者腫瘤復發轉移情況進行監測的重要指標。近年來，大量的學者在對直腸癌患者、前列腺癌患者、肺癌患者、卵巢癌患者的CTC進行研究中均得出與上述研究相似的結果。與采集淋巴結標本和采集骨髓標本相比，采集外周血標本具有易采集、對患者造成的創傷性小、可反復采集等特點，是對NSCLC患者進行常規檢測時較為理想的血液標本[9]。由于NSCLC患者的臨床癥狀缺乏特異性，其在得到確診時其病情多已處于中晚期，故在對其進行外科手術后，其發生腫瘤復發轉移的風險極高[10]。CTC是腫瘤患者原發病灶或轉移病灶中具有轉移傾向的一類腫瘤細胞，其主要是通過上皮細胞-間充質轉化等生物學行為遷移到血液中。有研究表明，進行手術的惡性腫瘤患者，在術后其CTC數量的增加是導致其發生腫瘤復發轉移的重要因素，也是導致其死亡的主要原因[11]。相關的研究發現，NSCLC患者發生術后腫瘤復發轉移與其腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤低分化存在緊密的關系[12-13]。韋文娥等[14]的研究表明，TNM分期是腫瘤學中對惡性腫瘤進行分期的一種方法，T為原發灶，N為淋巴結，M是遠處轉移，在患者的T、N、M確定后即可得出相應總分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期），分期越高表示患者腫瘤進展的速度越快。云芬等[15]的研究表明，患者腫瘤分化的程度越低，其腫瘤細胞的形態結構越差，其腫瘤的惡性程度越高。張文利等[16]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其發生腫瘤轉移復發與其病理分期和腫瘤分化的程度緊密相關。萬佳蔚等[17]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其腫瘤復發轉移的發生率與其CTC的測量值具有相關性。尹寒露等[18]的研究表明，CTC測量值的高低直接預示著NSCLC患者發生腫瘤遠處擴散的幾率。郭巧梅等[19]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其CTC的數量增加時則預示其發生腫瘤復發轉移的風險升高。本次研究的結果顯示：1）進行手術前患者的CTC測量值高于進行手術后48 h其CTC的測量值。2）對這100例患者進行隨訪的結果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復發轉移的發生率高于CTC測量值低組患者。3）在發生腫瘤復發轉移的患者中，進行全肺切除術的患者所占的比率、術后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發生腫瘤復發轉移的患者。4）進行手術后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導致NSCLC患者發生腫瘤復發轉移的獨立危險因素。5）NSCLC患者進行手術后CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發生腫瘤復發轉移呈正相關。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發生腫瘤復發轉移呈負相關。此研究結果與馮錦城[20]的研究結果相類似。

綜上所述，NSCLC患者在進行手術前后其CTC測量值會發生明顯變化。CTC測量值與NSCLC患者腫瘤的復發轉移呈正相關。因此，可將CTC測量值作為評估NSCLC患者預后的重要參考指標。

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