超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術中的應用

吳向榮　張和國

摘要：目的 觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術鎮痛的效果。方法 選取2016年01月～09月腹腔鏡手術患者60例，其中使用超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合靜脈全麻30例、全憑靜脈麻醉30例，觀察使用超聲引導下腹橫肌平面阻滯鎮痛情況。結果 使用超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合靜脈全麻鎮痛效果有明顯差異（P<0.05）。結論 聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術鎮痛的效果完善，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：腹橫肌平面阻滯；全憑靜脈麻醉

腹橫肌平面阻滯技術在很多手術中安全、有效的使用，包括：部分腸切除術、腹腔鏡下闌尾和開放性闌尾切除術、剖腹產術、全子宮切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、前列腺切除術、腎臟手術、髂骨移植術等。腹橫肌平面（TAP）阻滯技術是通過超聲引導將局麻藥注入腹橫肌和腹內斜肌之間，阻斷經過此平面的感覺神經，從而達到一定的鎮痛作用。深入的醫學研究證實腹橫肌平面阻滯技術可以很好用于腹部手術鎮痛，大大減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關副反應，讓患者對總體鎮痛效果更滿意，使術后鎮痛更安全.國外不少文獻報道，運用腹橫肌平面阻滯技術作為術后復合鎮痛方式之一，主要有以下優點：①阿片類藥物的用量可以減少，同時降低阿片類藥物相關副作用的發生；②緩解疼痛，視覺模擬評分下降；③根據解剖平面目標內血管分布很少，藥物通過血管吸收少而慢，故能維持一定的鎮痛時間；④硬膜外鎮痛經常導致一些不必要的運動阻滯，而腹橫肌平面阻滯不會發生此情況；⑤對于有凝血功能異常而不能椎管內麻醉和鎮痛的患者，腹橫肌平面阻滯可作為另一種新的麻醉選擇方法；⑥腹部手術患者術后鎮痛的滿意度提高。本文通過觀察探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術臨床應用及其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年01月～09月60例腹腔鏡手術患者，ASAI～II級，分兩組觀察其術中和術后鎮痛的效果。

1.2方法 ①常規在麻醉前先建立靜脈通道后監測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度。A組為靜脈全麻復合超聲引導下腹橫肌平面阻滯。B組為全憑靜脈麻醉。②兩組常規監測血氧飽和度、血壓、心電圖。③A組靜脈全麻誘導后使用彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），6～13 MHz高頻線陣探頭。酒精或碘伏消毒局部皮膚，涂抹超聲耦合劑的超聲探頭套無菌手套，在第12肋骨和腋前線髂嵴之間緩慢劃動，觀察超聲聲像圖。使用20G穿刺局麻針（德國寶雅公司），在探頭一端進針，在超聲引導下讓針尖到達腹橫肌和腹外斜肌之間的平面之間。患者采用仰臥位，暴露肋緣至髂嵴之間的腹部范圍。在肋緣與髂嵴之間將超聲探頭橫向置于之上，同時在腋前線或腋中線附近。此水平的腹部影像顯示結締組織鞘包繞的三層肌肉組織，深部是腹膜和腸道[1]。辨認腹部內三層最重要的肌肉：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。這些肌肉當中，腹內斜肌最容易顯像，腹橫肌深面是腹腔，可以觀察活動的腸袢加以辨認腹膜，肌肉層如果顯像不好，可以把探頭先掃描腹白線開始，再確認腹直肌，最后找到最佳位置。探頭固定位置后，采用探頭上方平面內技術進針方法，在超聲可視引導下，進針至腹橫肌與腹內斜肌之間，確保針尖不在血管內回抽無血后，可通過注射0.375%羅哌卡因局麻藥3～5 ml并觀察藥液在理想的的平面內得到證實后再注入剩余的局部麻醉藥。如果局藥注射點正確，局麻藥推入后，超聲儀上可看到腹橫肌與腹內斜肌之間出現一個低回聲類似棗核形的影像。在注藥時，還可測量頭側至尾側（縱向）及橫向的藥物擴散的范圍，以觀察藥物擴散的速度等。對于不累計中線的切口，單側阻滯就足夠了。對于中線的切口，對面也必須阻滯，因為雙側的感覺傳入神經阻滯對獲得中線的鎮痛是必要的[2]。④B組患者入室后常規監測各項生命體征后，靜脈全麻誘導采用統一方法，咪達唑侖0.02 mg/kg、芬太尼0.002～0.004 mg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。氣管插管后，機械通氣潮氣量6～8 ml/kg，etCO2為35～45 mmHg。手術切皮時追加芬太尼0.002～0.004 mg/kg，術中若出現心率、血壓高于正常值的20%則追加芬太尼0.05～0.2 mg，如效果不明顯可追加靜脈麻醉藥和尼卡地平、艾司洛爾等藥物。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量單位采用 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P>0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義，見表1。

2.2兩組患者術中術后不同時間VSA評分比較，見表2。

2.3兩組患者手術切皮時血流動力學比較，見表3。

3 討論

腹橫平面阻滯（TAP）已經成為一種具有廣泛適應證的常用區域阻滯技術[3]。它的并發癥很少且具有時效性，無論在術前還是術后進行阻滯都用來術后鎮痛。該方法主要是把穿刺針到達腹橫肌與腹內斜肌之間，阻滯六個胸神經（T7-T12）和第一對腰神經（L1）的前支。雖然在臨床實踐中，TAP阻滯區域有個體差異，但在腹橫平面注射局麻藥，可阻滯從T7到L1的單側前壁皮膚、肌肉、和壁腹膜。近年來0'Donnell等[4]首次提出TAP阻滯，將局麻藥物注入腹橫肌和腹內斜肌之間的筋膜平面，能有效減輕恥骨后前列腺切除手術后的切口疼痛。該方法能夠有效阻斷腹壁前側的神經支配，因此很有可能成為減輕腹部手術后疼痛的新方法。同時它對循環、呼吸及植物神經系統影響小，安全性高，但因其解剖學原因，穿刺及注藥過程中缺少確切的識別指征，不僅易因注藥部位不準確而效果不佳，也會因盲目進針注入血管、刺破重要臟器而發生嚴重并發癥。Farooq等[5]對1例擬行全子宮切除術的患者用22G局麻針進行雙側TAP的阻滯，結果在腹腔打開時發現腹腔內有新鮮血液50 ml，后來探查發現肝臟表面有損傷，提示可能由于阻滯TAP時穿刺針進入過深而損傷肝臟。因此在行腹橫平面阻滯阻滯時應仔細肝臟的邊緣觸摸，尤其對身材較小的患者應該特別注意。

直至超聲引導技術應用于神經阻滯麻醉，這一“眼見為實”的愿望才得以實現[6]。和盲穿技術相比，超聲引導下神經阻滯在安全性方面有著先天的優勢[7]。本研究采用超聲引導下進行TAP阻滯，超聲下腹部肌肉的解剖結構清楚，直視下進針，注射部位準確，可清楚的顯示藥物被注入到腹橫肌平面保證了藥效的確切性、麻醉平面的連續性可以提高了穿刺的成功率，降低了盲視下穿刺可能發生并發癥的風險。本研究A組采用靜脈全麻復合腹橫平面阻滯，有效抑制了區域神經元的興奮，彌補全麻藥物劑量的不足，使血兒茶酚胺等在切皮時不會突然升高，在維持手術開始切皮時血流動力學的穩定有著十分重要的意義，幾乎不需要追加任何麻醉鎮痛藥物，說明本研究的阻滯是確切有效的。同時對患者術后2～12h疼痛進行VSA評分，結果顯示兩組VAS評分在術后2～12 h內差異均達到兩分以上，這說明0.375%羅哌卡因可以提供12 h左右的有效鎮痛。

本研究的欠缺之處：①只在超聲引導下下進行了單次注藥，沒有在腹橫肌平面進行多點注射來阻滯觀察。②僅觀察了0.375%羅哌卡因的阻滯效果，沒有對容量、濃度等方面進行研究。③為了不耽誤手術的正常進行，阻滯15 min后即開始手術，沒有測定藥物組的起效時間及起效范圍。

參考文獻：

[1]哈蒙.麻醉超聲診斷與介入技術[M].北京大學醫學出版社，2012.

[2]AdmirHadzic.外周神經阻滯與超聲介入解剖[M].北京大學醫學出版社，2014.

[3]O'Donnell B D，Mcdonnell J G，Mcshane A J.The transversus abdominis plane（TAP）block in open retropubic prostatectomy[J].Regional Anesthesia &Pain Medicine，2006，31（1）：91.

[4]Farooq M，Carey M.A Case of Liver Trauma With a Blunt Regional Anesthesia Needle While Performing Transversus Abdominis Plane Block[J].Regional Anesthesia&Pain Medicine，2009，33（3）：274-275.

[5]鄧小明，姚尚龍，于布為.現代麻醉學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2014：1139.

[6]黃宇光.周圍神經阻滯[M].北京：人民衛生出版社，2012：210.

編輯/翟辰萬