經鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤效果分析

周梅花

摘要：目的 探討經鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果。方法 回顧性分析2013年1月～2016年7月行經鼻內窺鏡手術治療的24例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的資料，隨訪、觀察其療效。結果 24例患者術后隨訪0.5～3年，其中復發的2例均再次手術。結論 經鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，不僅療效理想，而且創傷小、出血少、恢復迅速，術后密切隨訪亦是成功的關鍵。

關鍵詞：鼻內鏡手術；鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤；分析

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是上皮來源的良性腫瘤，但具有反復發作、破壞性生長、易惡變等臨床特點[1-2]，故只有經過手術徹底切除腫瘤，才可能根治并防止復發。其多起源于上頜竇各壁、篩竇、中鼻道及廣大鼻腔外側壁等，傳統的鼻側切開術、面中揭翻術等具有較大的破壞性，術后容易留下明顯瘢痕，而經鼻內窺鏡手術不僅可以徹底根治腫瘤，而且精細可控，創傷小，目前已漸成為治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的主要術式。我科于2013年1月～2016年7月應用該技術治療24例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共有鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者24例，均為單側發病，其中男19例，女5例，年齡19～83歲，平均年齡53.9歲。術前行CT檢查者21例，行MRI檢查者5例。有“鼻息肉、良性腫瘤”手術史者4例，術前經活檢病理確診者3例，高度疑似乳頭狀瘤者14例，臨床診斷為乳頭狀瘤者2例，術中臨床診斷由鼻息肉改為乳頭狀瘤3例，由鼻息肉改為鼻腔新生物者1例，術中診斷仍為鼻息肉者1例。根據Krouse分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2手術器械 Storz公司的0°、30°、70°鼻內窺鏡、手術器械及顯像系統，Medtronic公司的切割吸引系統。

1.3手術步驟 術前詳細閱片，初步確認腫瘤的根蒂，所有患者均予以全身麻醉。在鼻內鏡導視下見瘤體多由中鼻道長出，部分較大者進入總鼻道，可適當切除減容，以便從容觀察腫瘤根蒂。腫瘤根蒂位于中鼻甲內外側面者5例，表面多粗糙不平，呈粉紅色或灰白色乳頭狀，與周圍正常粘膜區別明顯，以息肉鉗、切割吸引器等器械分批切除，根蒂予電凝燒灼，中鼻甲較大者作適當修剪成型。腫瘤根蒂位于下鼻道穹窿部1例，由于下鼻道狹窄，下鼻甲作適當骨折內移以擴大下鼻道，并盡量避開鼻淚管開口，將腫瘤切除。腫瘤根蒂位于上頜竇者10例，多位于內側壁及頂后壁，有2例病變較廣泛，分別經中鼻道上頜竇自然開口聯合經淚前隱窩徑路或下鼻道開窗切除腫瘤。腫瘤根蒂位于額隱窩者2例，由于腫瘤進入額竇腔，切除較困難，以刮匙搔刮竇腔。術前診斷為鼻息肉者5例，有4例術中切除息肉樣新生物后發現乳頭狀新生物，尋找根蒂并徹底電凝燒灼，另外1例仍當作息肉切除，未徹底將根蒂做電凝燒灼。腫瘤根蒂位于蝶篩隱窩、蝶竇口附近者3例，均擴大蝶竇口，探查竇腔，其中1例根蒂位于蝶竇中隔，徹底咬除中隔。腫瘤范圍較廣難以完全辨認根蒂者，在切除瘤體后，于可疑根蒂部作粘膜燒灼，直至顯露類似正常粘膜組織。所有患者術后均經病理確診，予抗感染、鼻腔沖洗等治療，出院后均定期接受鼻內鏡復查、清理術腔。

2 結果

24例患者術后隨訪0.5～3年，平均隨訪時間為11個月，有2例復發，復發率8.33%，1例原為上頜竇來源，再次手術時見根蒂位于上頜竇內側壁、前下部及下鼻道外側壁的廣泛范圍內，將下鼻甲、上頜竇內側壁均切除，徹底切除根蒂，隨訪19個月未見復發。另有術前術中均診斷為鼻息肉者1例，術中未徹底處理根蒂，術后6個月中鼻道仍有新生物生長，按乳頭狀瘤根蒂處理方法再次手術后隨訪8個月未見復發。

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤多見于中年男性，且以單側病變為主，癥狀包括鼻塞、流涕、出血，甚至嗅覺下降、鼻面部脹痛等[3]，鼻腔檢查可見新生物，多呈乳頭狀或分葉狀，有時與鼻息肉難以區分。本組研究中24例患者以中年男性為主，均為單側病變，部分患者新生物外觀與鼻息肉肉眼下很難辨別，其中1例術中依然誤診斷為鼻息肉以致復發。

傳統的鼻側切開術、面中揭翻術等由于創傷較大患者較難以接受，鼻內窺鏡手術主要在鼻腔內部操作，不僅術野清楚，可以觀察腫瘤根蒂和累及范圍，而且借助良好的照明和精細的器械可以徹底切除腫瘤，操作比較精細可控，創傷很小，出血較傳統手術明顯減少，同時可以保證不損傷鼻腔鼻竇正常結構和粘膜，術后恢復快。而且鼻內窺鏡手術后不遺留面部瘢痕，患者心理壓力小，容易接受[4]。此外，術后在鼻內窺鏡引導下檢查及清理術腔較容易進行，還可早期處理局部小范圍復發。傳統手術復發率高達70%，何清泉[5]等研究顯示，采用鼻內窺鏡手術不僅較少出現并發癥，而且復發率僅為 6.32%，本研究乳頭狀瘤復發率為8.33%，與之基本接近。且結合先進的影像技術大大提高了鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的診斷與治愈率，特別是增強MRIT1W1可見內翻性乳頭狀瘤呈特征性的“腦回征”改變，可初步判斷根蒂來源，故而術前行CT并增強MRI影像學檢查不僅可以評估腫瘤性質和范圍，而且可以確定手術方式[6]。經過多年發展，經鼻內窺鏡手術已逐漸成為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的主要手術方式。

關于鼻內窺鏡手術徑路的選擇，如腫瘤局限于鼻腔及鼻內窺鏡可視范圍內的各鼻竇位置，均可采用經中鼻道徑路或蝶篩隱窩徑路直接切除腫瘤；如腫瘤累及上頜竇內下部，可選擇經中鼻道上頜竇自然開口聯合經淚前隱窩徑路或下鼻道開窗切除腫瘤；至于聯合柯陸氏徑路，由于選擇70°鼻內窺鏡下經淚前隱窩徑路或下鼻道開窗多能解決大部分上頜竇病變，故很少選用，有報道認為，一些Ⅳ期患者，只要適應證掌握恰當，在術前對手術的難易程度和術后的生活質量改變有充分的認識，一般均可以經鼻竇內窺鏡完成手術[7]；如腫瘤廣泛累及額竇，除搔刮竇腔外，尚可選擇DrafⅡ或Ⅲ型手術，充分擴大額竇口以徹底切除腫瘤。

總之，經鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，不僅療效理想，而且創傷小、出血少、恢復迅速，術后密切隨訪亦是成功的關鍵，有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]張革華，劉賢，許庚，等.內鏡手術保留中鼻甲的可能性及臨床意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2011，46（1）：30-32.

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[3]楊云華，林昶.鼻內翻性乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒感染[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，39（2）：70-72.

[4]易長龍.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤三種手術方式治療的隨機對照研究[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（10）：1312-1315.

[5]何清泉，吳新一，李贛，等.鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭瘤的預后相關因素分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（5）：340-343.

[6]陳志凌，尹文華，錢亞昇，等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤經鼻內鏡手術的療效觀察[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（6）：457-458.

[7]劉垚，徐偉，包奕琳，等.鼻內鏡或鼻內鏡輔助手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤116例臨床分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（1）：40-42.

編輯/楊倩