宮腔鏡和腹腔鏡在宮內節育器異位診治中的價值

吳友高

[摘要]目的 研究宮腔鏡和腹腔鏡在宮內節育器異位診治中的價值。方法 回顧性分析2014年12月～2016年3月我院婦科經超聲檢查疑為內置節育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，且行常規宮內節育器取出術失敗的50例患者的病歷資料。所有患者均采用宮腔鏡和（或）腹腔鏡進行診斷和治療，觀察節育器取出后患者癥狀改善情況以及患者對醫護人員的滿意度。結果 50例患者全部成功取器，其中盆腹腔異位8例，斷裂、殘留16例，嵌頓26例。經宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內節育器后，患者陰道不規則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經紊亂改善總有效率均為100%，患者對醫護人員的滿意度達94%。結論 宮腔鏡和腹腔鏡在宮內節育器異位診治中，能夠明確異位位置以及手術創傷小，成功率較高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]宮腔鏡；腹腔鏡；宮內節育器；異位

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0088-03

宮內節育器（intrauterine device，IUD）是一種長效避孕工具，目前普遍使用于我國育齡婦女中，使用率在所有避孕措施中占46.3%[1]。它的主要特點為：操作簡單、經濟實惠、安全有效、取后對再次生育無影響[2]。但是時有發生因宮內節育器異位導致取出困難，如果不及時診斷以及處理不當可造成嚴重的后果[3]。宮腔鏡及腹腔鏡技術給宮內節育器異位的診治提供了新的途徑，避免了未經詳細診斷取器造導致的并發癥出現，減少了患者的身心痛苦和并發癥的發生[4]。因此，采取簡單、安全、高效的手術或治療方法應用于宮內節育器異位診治中及其重要[5]。目前，對于宮內節育器的取出困難等問題，各大醫院常采用宮腔鏡、腹腔鏡及開腹手術，而腹腔鏡、宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合手術較開腹手術更具優勢，深受各大醫院婦產科認可[6]。回顧性分析近年來于我院婦科經超聲檢查疑為宮內節育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，并采用宮腔鏡和（或）腹腔鏡取出宮內節育器的50例患者的病歷資料，分析宮腔鏡和腹腔鏡在宮內節育器異位診治中的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年12月～2016年3月我院婦科經超聲檢查疑為內置節育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，且行常規宮內節育器取出術失敗的50例患者的病歷資料。年齡21～61歲，平均年齡（38.12±4.21）歲；絕經期患者15例，育齡期患者35例；月經干凈后3～7 d放置節育器18例，人工流產后放置節育器18例，產后2～10個月放置節育器14例；放置節育器時間2～28年，平均（16.25±3.44）年；臨床表現為17例陰道不規則流血，25例腰骶疼痛，32例下腹脹痛，30例月經紊亂；14例患者有過1次取器失敗，6例有2次以上取器失敗；盆腹腔異位8例，斷裂、殘留16例，嵌頓26例；33例節育器未穿透子宮漿膜層，6例部分穿出子宮漿膜層，11例節育器完全穿透子宮肌層，位于盆腔、腹腔。

1.2納入與排除標準

納入標準：①術前均進行腹部X線平片及B超檢查，明確節育器形狀及位置，并根據我院婦科醫師臨床經驗診斷；②患者知情同意并積極配合治療；③均能開展宮腔鏡及腹腔鏡手術。排除標準合并嚴重的內臟疾病者。

1.3方法

手術準備，術前術者和相關護理工作者要對手術進行詳細的計劃，以及突發狀況的處理、預后等。準備好手術期間的所有手術器械，并進行嚴格的計數和無菌操作，手術人員必須經過無菌處理。麻醉師做好麻醉方式及麻醉劑種類和計量的計劃，一步到位，以免發生意外。

34例節育器未穿透子宮漿膜層者，只使用宮腔鏡[沈陽四通醫療設備有限公司，遼食藥監械（準）字2009第2220086號]，經陰道操作孔置入醫用鉗夾住取出節育器游離端。對于金屬材質的節育器，如取出困難應剪斷后再做操作。嵌頓較深者于B超監測下電切部分子宮內膜和肌層，使操作者清楚節育情況器后再用異物鉗取出。

8例節育器完全穿透子宮肌層，位于盆腔、腹腔者只采用腹腔鏡[成都市新興內窺鏡科技實業公司，國食藥監械（準）字2009第3220977號]取器。術前建立氣腹，于臍孔處置入腹腔鏡，分別在髂前上棘4厘米處以及下腹兩側距建立第2和第3穿刺點。通過肉眼觀察下用分離鉗將異位節育器取出或切斷后清除，對子宮穿孔處用可吸收線進行鏡下縫合，滲血處嚴格進行止血處理。

8例節育器部分穿出子宮漿膜層者應采用宮腔鏡+腹腔鏡聯合取器，并應用宮腔鏡+腹腔鏡取器。通過腹腔鏡確定節育器與周圍臟器的關系后，在腹腔鏡監測下用宮腔鏡取器去除異物，采用可吸收腸線8字縫合子宮破口處。1例患者因盆腹腔異位，鏡下無法找到節育器，故中轉開腹。

經手術取出后，嚴密監控患者生命體征，給予嚴格的止血及麻醉蘇醒處理，并且告知患者手術情況，進行心理疏導，讓其保持積極的治療心態，快速恢復體征。

1.4觀察指標及評價標準

讓患者對自身出現的陰道不規則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經紊亂進行評價，痊愈：患者取出異位宮內節育器后，相關臨床癥狀全部消除，體質恢復正常；顯效：患者的相關臨床癥狀大幅度消除，體質明顯改善；有效：患者相關臨床癥狀得到一定消除，精神與體質相應恢復；無效：臨床癥狀幾乎無明顯改善，甚至加重，體質與精神狀況無改善。總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。醫護人員滿意度調查，患者通過我院自制的《醫護人員滿意度調查表》對相關的醫護人員治療及護理工作情況進行打分，包括4個等級：非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率（%）=（非常滿意+滿意+一般）例數/總例數×100%。

2結果

2.1節育器異常情況及取出方法

50例患者中，宮腔鏡34例，腹腔鏡8例，宮、腹腔鏡聯合8例，其中中轉開腹取出1例，均成功取出宮內節育器（表1）。

2.2取出異位宮內節育器后患者癥狀的改善情況

患者經過宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內節育器后，陰道不規則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經紊亂改善的總有效率均為100%，臨床癥狀得到大幅度改善（表2）。

2.3患者對醫護人員治療及護理的滿意度

對醫護人員的滿意度調查發現，經宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內節育器患者非常滿意34例，滿意8例，一般5例，不滿意3例，滿意度為94%。

3討論

本研究50例宮腔異常節育器中，有26例節育器嵌頓，16例節育器斷裂、殘留，8例盆腹腔異位，若術前不能明確診斷，就會使宮內節育器取出失敗。應用宮腔鏡檢查，可直接觀察到節育器在宮腔內的位置，可明確診斷節育器是否粘連與子宮內膜、節育器斷裂后殘存在宮腔的部位等，從而采取有效的治療方法。本組中嵌頓的26例中宮腔鏡取出20例，斷裂、殘留的16例中宮腔鏡取出14例，提示宮腔鏡能提高嵌頓、斷裂殘留節育器取出的成功率，減少對患者造成的損傷。能夠明確異位位置，且手術創傷小，成功率較高。對嵌頓較深的患者，搔刮后通常也難以發現異位的節育器，應通過B超定位，或將宮頸闊開，用電切環將部分肌層和內膜切開，使節育器暴露后再緩慢、小心取出，術中需要B超長時間監護。

宮內節育器異位的原因及預防導致宮內節育器異位的原因有以下幾個方面：①放置節育器時未確定子宮位置和大小，尤其是在婦女哺乳期內子宮特別柔軟，放置時節育器易嵌入子宮肌層，甚至隨肌肉收縮進入腹腔[7]。②人工流產后或有多次人工流產經歷的立即置節育器，損害子宮內膜，節育器易與子宮壁發生摩擦甚至嵌入子宮肌層。③節育器體積過大損害子宮內膜，使局部內膜缺血壞死[8]。④體內長期放置節育器，局部慢性炎癥可使宮腔粘連，引發節育器嵌頓[9]。⑤婦女絕經后雌激素分泌減少，子宮萎縮，導致節育器撐住子宮，易引起嵌頓[10]。因此要防止節育器異位應注意以下幾個方面：安置節育器前查清子宮大小及位置；根據子宮腔寬度及深度，選擇規格適合的節育器；婦女哺乳期子宮特別柔軟，穿孔后本人難以察覺，放置時需小心謹慎，動作輕柔；放置節育器最適宜時機在產后5個月左右，子宮各項功能基本恢復；絕經后雌激素減少，婦女子宮萎縮，取器時間以絕經1年內為宜[11]。

宮內節育器的安放和取出在常人看來是一個簡單的小手術，但操作不當或者說選材失誤都有可能引發嚴重的并發癥，甚至導致陰道不規則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、子宮穿孔致腹腔大出血、月經紊亂等嚴重癥狀，不但直接影響計劃生育工作的有效性，而且對婦女的身心健康造成巨大的影響。本次研究中，50例患者均為常規取器失敗，并且取器次數均達到1次以上，給患者生理上和心理上造成了極大的痛苦，并增加相關婦科疾病的發生率[12]。而腹腔鏡、宮腔鏡取器可直接觀察宮內節育器位置、大小、形態、嵌頓程度，宮腔內是否發生其他嚴重疾病、如子宮肌瘤、子宮內膜炎等，并可發現異位的宮內節育器是否對子宮造成損傷例如子宮穿孔等。通過宮腔鏡、腹腔鏡手術異位的宮內節育器能夠較輕易、準確取出，避免了錯誤手術治療方案造成的節育器變形、殘留、碎片以及子宮損傷，甚至再次取器失敗。若經過腹腔鏡、宮腔鏡未檢查到異位的宮內節育器，而通過醫學影像技術例如B超、X線等能夠確認節育器位置，這種情況節育器大多數是位于腹腔。多數醫學工作者認為，節育器異位常常造成周圍結締組織損傷、粘連等。宮腔鏡、腹腔鏡手術的優點為可直接觀察異位節育器、分離粘連安全、手術創口小、并發癥少、準確定位、術后恢復等優點，基本上取代了開腹手術[13-15]。本組50例患者均取器成功，經宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內節育器后患者癥狀改善情況良好。由于患處所處的特殊位置，常常引起患者對此類手術的恐慌，但運用腹腔鏡和宮腔鏡手術時間短，術后不適癥狀輕，患者常常保持較良好的心態，對醫護人員的滿意度達94%。

綜上所述，宮腔鏡和腹腔鏡在宮內節育器異位診治中，能夠明確異位位置，且手術創傷小，成功率較高，患者各項臨床癥狀得到較大改善，治療期間對醫護人員滿意度較高，值得大力推廣以及深入研究。

[參考文獻]

[1]謝桂芹，崔艷艷，馬棣.宮腔鏡及腹腔鏡在困難取環術中的應用體會[J].淮海醫藥，2015，33（1）：32-33.

[2]陳繡瑛，郭慶云，余娟，等.三維超聲及CT在宮內節育器異位中的診斷價值[J].生殖與避孕，2015，35（1）：67-70.

[3]鄭芹林，王明明，秦明麗，等.聯合腔鏡技術在宮內節育器嵌頓/異位診治中的應用[J].中國現代醫藥雜志，2015，17（10）：13-15.

[4]呂鑫華，胡全斌.婦科腔鏡在困難取環中的應用價值及療效[J].中國處方藥，2015，13（11）：116-117.

[5]李彥軍，吳俊改，李紅華，等.宮腔鏡聯合B超在取出嵌頓宮內節育器中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（6）：489-491.

[6]王李潔.經陰道三維超聲成像對宮內節育器異位的診斷價值[J].當代醫學，2014，20（11）：63-64.

[7]楊曉紅，李靜文.宮腔鏡聯合B超診治合并子宮假道的宮腔病變23例臨床分析[J].生物醫學工程與臨床，2014，（6）：566-569.

[8]伍欣，孫玉秀，邵文靜，等.腹腔鏡取出盆腹腔內異位節育器23例臨床分析[J].中國婦幼保健，2012，27（9）：1411-1412.

[9]趙永民.腹腔鏡在宮內節育器盆腹腔異位診治中的應用19例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（1）：184.

[10]劉紅.宮腔聲學造影聯合宮腹腔鏡在宮內節育器并發癥診治中的應用[J].當代醫學，2012，18（11）：74-75.

[11]趙福英，張彥琴.宮腹腔鏡在宮內節育器異位診治中的臨床應用[J].微創醫學，2013，28（5）：611-612.

[12]楊美，張金艷.宮腔鏡在困難取環中的臨床應用（附44例臨床分析）[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（19）：2841-2842.

[13]魏清，朱莉華，孫漣漪，等.宮-腹腔鏡聯合治療剖宮產切口憩室伴宮內節育器嵌頓病例分析[J].國際婦產科學雜志，2015，42（4）：390-392.

[14]王樹云，楊朝菊，潘紅梅，等.模擬宮腔液中葡萄糖對銅腐蝕的影響[J].疑難病雜志，2015，（5）：529-531.

[15]張海娟.宮腔鏡、腹腔鏡在宮內節育器取出困難術中應用的價值[J].中外女性健康研究，2016，35（6）：72，83.

（收稿日期：2016-11-08 本文編輯：任 念）