肺癌伴不同肺葉結節的外科診治分析

李成　秦治明

摘要：目的 探討可切除肺癌伴不同肺葉結節的診斷及治療。方法 回顧性分析2014年1月～2016年11月我科38例手術切除肺癌原發灶及肺內結節患者的臨床資料，分別從結節大小、數量，肺門、縱隔淋巴結轉移情況，PET-CT檢查，原發癌分期及結節與原發灶的位置關系等方面進行鑒別分析。結果 38例肺癌患者均行手術切除不同肺葉結節，病理檢查提示良性結節，其中纖維組織16例、炎性假瘤5例、錯構瘤3例、硬化性血管瘤1例、其他良性病變13例。結論 肺癌伴不同肺葉結節應積極通過各種臨床方法及手段鑒別診斷，伴隨肺葉結節積極行楔形切除手術治療。

關鍵詞：肺惡性腫瘤；肺內結節；原發灶

Abstract：Objective To study the diagnosis and treatment of resectable lung cancer with different lung nodules.Methods A retrospective analysis of January 2014～2016 November，the clinical data of 38 cases of surgical resection of primary lung cancer and pulmonary nodule patients，respectively from the nodule size，number，hilar，mediastinal lymph node metastasis，PET-CT examination，primary cancer and primary tumor nodules and positional relationships are identified and analyzed.Results 38 cases of patients with lung cancer underwent surgical resection of different lung nodules， pathological examination showed benign nodules，including 16 cases of fibrous tissue，5 cases of inflammatory pseudotumor，3 cases of hamartoma，1 cases of sclerosing hemangioma，other benign the lesions in 13 cases.Conclusion The lung cancer with different lung nodules should be actively through various clinical differential diagnosis methods，with lung nodules active wedge resection surgery.

Key words：Lung neoplasms；Pulmonary nodules；Primary foci

近年來由于空氣污染、吸煙等各種因素的影響，肺癌已逐漸成為我國發病率最高的惡性腫瘤，肺癌已成為全球死亡率第一位的惡性腫瘤[1]。伴隨著臨床醫學診療技術的進步以及人們健康意識的普遍提高，目前肺癌的檢出率在不斷提高，尤其是早中期肺癌，可積極外科干預改善生存周期。但在臨床實踐中，經常發現肺癌原發灶以外其他部位的肺內小結節，包括與原發灶同一肺葉、同側肺不同葉、對側肺組織或者圍繞在原發灶周邊形成的衛星結節。如原發灶以外的肺內小結節為惡性，則臨床分期可以為T3、T4、M1期，或者雙原發肺癌；如為良性肺內小結節，則為Ⅰ期肺癌，其預后較好。病灶的局部侵犯范圍以及是否伴有遠處轉移決定了手術的可行性和方式選擇，因此，鑒別診斷這類伴隨肺內小結節的良惡性，對于肺癌的TNM臨床分期及治療方法的選擇至關重要。既往有報道，通過肺內結節的形態學可判斷其為原發性肺癌或者其他惡性腫瘤的轉移，原發肺癌伴肺內多發結節，尤其3個以上轉移性可能性大[2，3]。然而肺癌伴單個肺內小結節的良惡性的研究報道較少，本文通過我科38例肺癌伴單個肺內結節手術患者資料的回顧性分析，就此進行相關臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 取我院38例肺癌伴單個肺內結節手術患者，男25例，女13例，年齡32～81歲，平均年齡56歲。19例有臨床癥狀如咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等表現，18例無臨床癥狀，體檢發現肺部占位，1例為肺癌術后隨訪發現。

1.2伴發結節的影像學特點 38例病例中肺癌伴發小結節主要CT表現為結節狀鈣化影、小斑片影等，均無明顯分葉、毛刺、胸膜凹陷征等惡性腫瘤征象。本組患者中12例術前PET-CT檢查結果，其中小結節中代謝活性輕度增高有6例，未見增高6例，均提示良性病變；余26例患者術前因不同原因未行PET-CT檢查。

1.3治療方法 所有患者均行手術治療，手術方式為氣管插管全身靜脈復合麻醉下行原發灶肺葉切除+肺結節楔形切除術+淋巴結清掃術。手術步驟：先行胸腔鏡探查、楔形切除結節，術中送快速冰凍病檢為良性病變，進一步行原發灶肺葉切除+淋巴結清掃術。本組采用胸腔鏡手術25例，剖胸手術13例。術后淋巴結病檢發現，伴肺門淋巴結轉移6例，縱隔淋巴結轉移8例，無淋巴結轉移24例。

2 結果

2.1肺癌伴發小結節大小分布 本組所有病例中伴隨的肺內小結節均與肺癌原發灶處于不同肺葉。根據胸部CT檢查提示，結節大小<0.5 cm的7例，結節大小在0.5～1.0 cm的20例，結節大小在1.0～2.0 cm的8例，結節大小>2.0 cm的3例。

2.2原發性肺癌的病理分期 38例均為可以手術切除原發病灶的非小細胞癌，其中腺癌26例，鱗癌10例，小細胞神經內分泌癌1例，肺透明細胞肉瘤1例。按照國際抗癌聯盟（2009）TNM分期標準進行術后病理分期：原位癌1例，Ⅰa期13例，Ⅰb期9 例，Ⅱa期5例，Ⅱb期3例，Ⅲa期6例。38例肺結節均通過楔形切除術獲得病理診斷，其中纖維組織16例，炎性假瘤5例，錯構瘤3例，硬化性血管瘤1例，其他良性病變13例。

3 討論

隨著檢查手段的不斷進步，人們的健康體檢意識越來越高，尤其是有吸煙史并且吸煙指數>400支/年的高危人群[4]，臨床上肺癌檢出率越來越高，一旦檢出肺癌，首選手術治療。但同時可能會發現肺癌伴不同肺葉的小結節，這些肺結節一般距主支氣管較遠，纖維支氣管鏡活檢困難，CT引導下穿刺一般不容易取到標本，很難直接定性這類結節，PET-CT僅能通過糖代謝活性初步判斷結節良惡性，但不能鑒別惡性來源是轉移還是雙原發癌來源，對于直徑<1 cm，尤其<5 mm的結節，PET-CT診斷準確率明顯降低。

有報道稱非小細胞肺癌患者中16%～28%術前CT發現與原發灶不同肺葉的小結節，這些結節可能是良性結節，可能是惡性結節，而惡性結節來源于轉移癌或者雙原發癌。由于轉移癌結節和雙原發癌臨床分期明顯不同，故兩者預后明顯不同[5]，所以肺癌伴隨不同肺葉小結節的鑒別診斷對最佳治療方案的選擇具有重要的指導意義，關系到患者最優治療選擇。例如原發癌對側肺結節術前判定考慮為良性結節，會推薦患者選擇手術。但對側良性結節或雙原發癌術前CT考慮來源于肺內轉移，早期肺癌可能不會選擇手術而延誤最佳治療時機。另外，即使不同肺葉小結節是良性，但遠期也可能轉化為惡性小結節，可選擇積極行手術治療。Munden等曾經報道的一組小結節58%為惡性，而于2010年隨訪<4 mm的另一組小結節28%為惡性[6，7]。一般認為亞洲結核感染率較高，因此，亞洲肺癌人群伴隨不同肺葉小結節良性比例更高。

肺癌伴隨肺內結節的性質還與大小有關。Ginsberg等[8]報道針對單純肺部小結節患者，直徑<5 mm結節更傾向于良性，而5～10 mm結節更傾向于惡性。肺癌伴隨<5 mm結節較單純肺部小結節惡性可能性更大。按照目前第7版的肺癌TNM分期，同側肺結節不管是良性還是惡性，均需行手術治療。而肺癌對側肺部>5 mm結節可先行胸腔鏡（VATS）下楔形切除術，病理結果回示后決定進一步手術方式。胸腔鏡下小結節定位困難時，臨床上有了勾針等CT下定位技術，提高了取到小結節的成功率[9]。<5 mm結節可隨訪觀察，考慮到肺癌伴隨小結節多數為良性，由于身體原因或者自身要求對側小結節不能病理確診時需堅持復查隨訪。本組38例結節直徑<1 cm占27例，大多數良性結節都較小。小結節距離肺癌原發灶越近的結節惡性可能性越大，報道稱距原發灶2 cm以內的單發結節，轉移癌可能性大大增加。本組病例均為不同肺葉的小結節，距離原發灶均>2 cm，均為良性小結節，與既往報道基本相符。肺癌的分期與結節良惡性有關，Ⅰ期肺癌伴有的不同肺葉結節為惡性的可能性較其他分期小。術后病檢回示38例中Ⅰ期肺癌占22例，Ⅰ期肺癌伴隨不同肺葉結節為良性結節的可能性較大。報道稱無淋巴結轉移的多原發性肺癌術后5年生存率50%左右[10]。故肺癌伴不同肺葉結節不能確診是轉移的都應積極手術。

由于本次樣本容量偏小，可能存在誤差，后續可擴大樣本容量深入研究，肺癌伴不同肺葉小結節的良惡性鑒別涉及到患者的最優治療選擇以及遠期預后情況，臨床上有非常重要的研究意義。

參考文獻：

[1]Underwood J M，Townsend J S，Tai E，et al.Racial and regional disparities in lung cancer incidence[J].Cancer，2012，118（7）：1910-1918.

[2]Marom E M，Jr P E，Swensen S J.Radiologic findings of bronchogenic carcinoma with pulmonary metastases at presentation[J].Clinical Radiology，1999，54（10）：665.

[3]Carucci L R，Maki D D，Miller W T.Clustered pulmonary nodules： highly suggestive of benign disease[J].Journal of Thoracic Imaging，2001， 16（2）：103.

[4]支修益，吳一龍，馬勝林，等.原發性肺癌診療規范（2011 年版）[J].中國肺癌雜志，2012，15（12）：677-688.

[5]Finley D J，Yoshizawa A，Travis W，et al.Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers[J].Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer，2010，5（2）：197-205.

[6]Munden R F，Pugatch R D，Liptay M J，et al.Small pulmonary lesions detected at CT：clinical importance[J].Radiology，1997，202（1）：105-110.

[7]Munden R F，Erasmus J J，Wahba H，et al.Follow-up of small（4 mm or less）incidentally detected nodules by computed tomography in oncology patients：a retrospective review[J].Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer，2010，5（12）：1958-62.

[8]Ginsberg M S，Griff S K，Go B D，et al.Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery：etiology in 426 patients[J].Radiology，1999，213（1）：277-282.

[9]Chen S，Zhou J，Zhang J，et al.Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resection after CT-guided hookwire localization：43 cases report and literature review[J].Surgical Endoscopy，2011，25（6）：1723-9.

[10]Trousse D，Barlesi F，Loundou A，et al.Synchronous multiple primary lung cancer：an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management[J].Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery，2007，133（5）：1193-1200.

編輯/楊倩