保險(xiǎn)公司拒賠，這些情況沒(méi)商量

譚芳　桂芳芳

2009年，《保險(xiǎn)法》第一次引入“兩年”的“不可抗辯期”，但是不可抗辯條款

不等于必須理賠條款，什么情況下保險(xiǎn)公司可以拒賠？什么情況下又可以抗辯呢？

如今，很多人為了給“未來(lái)”一份保障，都會(huì)選擇投資保險(xiǎn)，與此同時(shí)，也有很多問(wèn)題相應(yīng)產(chǎn)生。為了防止保險(xiǎn)公司濫用合同解除權(quán)，保護(hù)被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期利益，2009年10月1日起實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定中，首次引入了兩年不可抗辯期的概念，即自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)理賠。

然而，這樣的規(guī)定是不是就意味著超過(guò)兩年，保險(xiǎn)人就只能承擔(dān)賠償責(zé)任呢？答案顯然是否定的。哪些情況下可以適用兩年不可抗辯期，又有哪些例外？本期《律師說(shuō)法》就圍繞這項(xiàng)新規(guī)定，用4個(gè)不同案例，一一為您解答。

一、投保人帶病投保，保險(xiǎn)公司可以及時(shí)解除合同

年近70歲的黃蘭珍患腎病，需要一大筆治療費(fèi)用。為了不連累家人，她于是買(mǎi)了一份保險(xiǎn)，想著自己如果因病過(guò)世保險(xiǎn)金就能留給兒子，這樣自己走了也安心了。

2010年11月13日，黃蘭珍在保險(xiǎn)公司投保了一份人壽保險(xiǎn)，并指定兒子施飛為保險(xiǎn)金受益人。2011年5月，黃蘭珍因病去世。施飛在經(jīng)歷喪母之痛后，想起來(lái)母親生前曾投保過(guò)的保險(xiǎn)，于是聯(lián)系保險(xiǎn)公司理賠，沒(méi)想到10天后接到保險(xiǎn)公司解除合同的通知。

原來(lái)，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)黃蘭珍投保前一個(gè)月曾在醫(yī)院體檢，檢查結(jié)果異常，其投保時(shí)故意隱瞞不良健康狀況，未履行法定的如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司的核保具有重要影響，屬于拒保情形。故按照《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定及保險(xiǎn)合同條款約定，予以全額拒付，解除保險(xiǎn)合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

經(jīng)審理，法院采信了保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，投保人黃蘭珍在投保前一個(gè)月的體檢中即知曉自己身體情況，但故意未如實(shí)告知。而施飛雖然主張保險(xiǎn)公司對(duì)該體檢結(jié)果是明知的，但并無(wú)證據(jù)提交。另外，保險(xiǎn)公司在知道有解除事由之日起30日內(nèi)行使了解除權(quán)，因此保險(xiǎn)合同解除。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定：“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”另，根據(jù)2009年《保險(xiǎn)法》第一次引入“兩年”的“不可抗辯期”規(guī)定，保險(xiǎn)人是在簽署合同兩年內(nèi)解除合同，屬合理范圍。

二、投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司為何不能免于賠償

2011年3月2日，這一天對(duì)于王榮華來(lái)說(shuō)宛如世界末日般黑暗，平靜的日子被一紙?jiān)\斷書(shū)打破，他的兒子王樂(lè)昊被確診為上消化道出血、肝硬化等多種癥狀。或許是已經(jīng)絕望，家境不算富裕的王榮華想到了為兒子買(mǎi)份保險(xiǎn)。

于是，同月18日，王榮華與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，為王樂(lè)昊投保年金保險(xiǎn)（分紅型）主險(xiǎn)，附加重大疾病保險(xiǎn)。其在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)上述疾病未如實(shí)告知。2011年至2012年期間，王樂(lè)昊的病情沒(méi)有絲毫好轉(zhuǎn)的跡象，反而是反復(fù)發(fā)作，最終于2013年6月醫(yī)治無(wú)效死亡。在兒子去世后，王榮華向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，保險(xiǎn)公司拒絕，做出解除保險(xiǎn)合同，并不退還保費(fèi)的決定。

王榮華一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭。然而，原審法院認(rèn)為，因王榮華未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司決定是否同意承保具有嚴(yán)重影響。該保險(xiǎn)合同不足以表示保險(xiǎn)公司的真實(shí)意思，故該保險(xiǎn)合同為無(wú)效合同，王榮華以保險(xiǎn)事故已發(fā)生為由，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求不應(yīng)予以支持。王榮華不服，又提起上訴，稱(chēng)是保險(xiǎn)公司不誠(chéng)實(shí)守信，他表示自己在投保前已經(jīng)如實(shí)告知了兒子的病情，保險(xiǎn)公司人員張莉娟說(shuō)可以投保，王榮華才最終決定為兒子投保。

二審法院認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同于2011年3月18日生效。根據(jù)2009年 《保險(xiǎn)法》引入“兩年”的“不可抗辯期”規(guī)定，本案屬于解除合同自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因此，即使王榮華因故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，在保險(xiǎn)公司的合同解除權(quán)已經(jīng)失效的情況下，保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)對(duì)本案承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

三、兩年內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故故意不及時(shí)理賠，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠

周謙是唐榮公司的職工，在一次閑談中，唐榮了解到周謙已經(jīng)患有心臟病多年，一直靠藥物維持。2007年12月7日，他為周謙在保險(xiǎn)公司處投保了終身保險(xiǎn)。投保人為唐榮，被保險(xiǎn)人為周謙。在2007年底至2010年6月，被保險(xiǎn)人周謙多次因心臟病入住醫(yī)院，被診斷為急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及陳舊性心肌梗死等。2012年10月21日，原告唐榮向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司于2012年11月18日出具《解除保險(xiǎn)合同通知書(shū)》，載明：被告依法解除其與原告簽訂的保險(xiǎn)合同。唐榮訴至法院稱(chēng)，2008年11月周謙突發(fā)心梗住院治療，原告根據(jù)2008年的保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證及病歷等申請(qǐng)賠付保險(xiǎn)金4萬(wàn)元，被告拒賠并解除合同，請(qǐng)求確認(rèn)被告單方解除合同無(wú)效，合同繼續(xù)履行。

原審法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，新《保險(xiǎn)法》施行前簽訂的合同，保險(xiǎn)人以投保人故意或者重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)請(qǐng)求解除合同的，自2009年10月1日起算，超過(guò)兩年的保險(xiǎn)人不得解除合同。原、被告之間的保險(xiǎn)合同簽訂于2007年，被告以原告隱瞞病情作出解除合同的行為于法無(wú)據(jù)，不予支持。保險(xiǎn)公司不服提起上訴，二審雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為上訴人是否有權(quán)解除合同。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條第三款的規(guī)定，“自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”，該條文的含義是“自合同成立之日起兩年后發(fā)生保險(xiǎn)事故”，保險(xiǎn)人不得解除合同。

本案被保險(xiǎn)人在投保之前即患有申請(qǐng)理賠的疾病，在保險(xiǎn)合同成立的兩年期間內(nèi)，又因同樣的保險(xiǎn)疾病兩次住院治療，均未及時(shí)申請(qǐng)理賠，直至2012年10月21日才申請(qǐng)理賠，有鉆法律空子的嫌疑，其行為不但不符合上述立法原義，也嚴(yán)重違背了誠(chéng)實(shí)信用原則。因此，保險(xiǎn)公司依法有權(quán)解除合同。法院支持了其上訴理由，認(rèn)為原審法院判決不當(dāng)，予以糾正。

四、投保人涉嫌保險(xiǎn)詐騙，應(yīng)移送公安機(jī)關(guān)處理

37歲的韓志剛查出患有慢性粒細(xì)胞白血病。為了給家人多一分保障，2012年2月21日，韓志剛與多家保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同，合同的生效日期為2012年2月24日。投保人及被保險(xiǎn)人均為韓志剛。2013年2月15日，韓志剛向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而保險(xiǎn)公司卻向韓志剛出具了拒絕理賠決定通知書(shū)，以訂立保險(xiǎn)合同時(shí)投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，不予給付保險(xiǎn)金，并解除保險(xiǎn)合同。

在一審判決過(guò)程中，韓志剛堅(jiān)持辯稱(chēng)業(yè)務(wù)員在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)已知道其患病的事實(shí)。保險(xiǎn)公司則稱(chēng)，韓志剛在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，存在保險(xiǎn)欺詐行為，且《保險(xiǎn)法》規(guī)定，自合同成立之日起兩年內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除涉案保險(xiǎn)合同。但原審法院仍判決保險(xiǎn)公司在明知其患有白血病的情況下承保，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)公司不服一審判決，提起上訴。2013年8月22日，多家保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱(chēng)韓志剛隱瞞病史、提供虛假病歷資料到上述保險(xiǎn)公司投保，致使上述保險(xiǎn)公司被騙保險(xiǎn)金共計(jì)27萬(wàn)元。公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)調(diào)查后認(rèn)為，韓志剛涉嫌保險(xiǎn)詐騙事實(shí)存在，2014年4月26日決定對(duì)韓志剛涉嫌保險(xiǎn)詐騙案立案?jìng)刹椤?/p>

由于韓志剛涉嫌保險(xiǎn)詐騙刑事犯罪，公安局已決定立案?jìng)刹椋景覆粚儆谌嗣穹ㄔ好袷掳讣芾矸秶瑧?yīng)當(dāng)由公安機(jī)關(guān)處理。據(jù)此，二審法院裁定撤銷(xiāo)原審判決，駁回韓志剛的起訴，本案移送公安機(jī)關(guān)處理。

一、一般情況下，投保人故意不如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司是否理賠？

《保險(xiǎn)法》實(shí)行最大誠(chéng)信原則，投保時(shí)對(duì)于被保險(xiǎn)人的身體狀況，通常采用的是投保人主動(dòng)告知，未超過(guò)一定保額都不要求體檢。因此，投保人帶病投保，保險(xiǎn)公司常常無(wú)法得知。但是在知情后，保險(xiǎn)公司在30天內(nèi)采用書(shū)面通知的方式行使解除權(quán)，30天的有效時(shí)間過(guò)后，解除權(quán)自動(dòng)取消。

二、保險(xiǎn)公司訂立合同時(shí)就知道投保人未如實(shí)告知的，能否解除合同？

保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的，不得解除合同，但投保人應(yīng)就保險(xiǎn)公司已經(jīng)知情進(jìn)行舉證。當(dāng)然，司法實(shí)踐中，投保人舉證存在較大難度。

三、保險(xiǎn)公司自知道投保人未如實(shí)告知起兩年內(nèi)有何權(quán)利？

若保險(xiǎn)公司在簽訂合同時(shí)對(duì)投保人的真實(shí)情況并不知情，最長(zhǎng)可在兩年內(nèi)解除合同；兩年后發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司應(yīng)該理賠。當(dāng)然，若投保人提供虛假資料投保，涉嫌保險(xiǎn)詐騙的，保險(xiǎn)公司都不予理賠，且投保人還應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任，移交公安機(jī)關(guān)處理。