醫院實施病案管理的現狀及改良措施

林炳垣 林海橋 陳玉蘭 張鎮鋒

（1廣州開發區醫院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區第二人民醫院 廣東 廣州 511400）

·衛生事業管理與教育·

醫院實施病案管理的現狀及改良措施

林炳垣1林海橋2陳玉蘭2張鎮鋒1

（1廣州開發區醫院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區第二人民醫院 廣東 廣州 511400）

醫院進行病案管理能有效地反映出醫院的醫療情況，為科研和教學工作提供參考資料，方便醫院管理層對醫務人員和醫療工作進行管理。但現階段醫院缺乏具有專業素質的病案管理人才，管理模式也相對滯后。醫院應完善相關的管理制度，培養專業的病案管理人才，制定一套有效的病案管理體系，提高病案管理的質量和效果。

醫院；病案管理；現狀；改良措施

病案是醫務人員對醫療活動的真實記錄，涵蓋了對患者進行檢查、診斷、治療、護理及隨訪的整個過程。病案以文字、圖表、影像等形式來重現疾病的發生、發展及轉歸。醫務人員使用專業知識對醫療信息進行整理和加工后，能使病案成為科學、真實、具有邏輯性的病案資料。醫院進行病案管理能使醫院的管理層了解患者的信息、醫療資源分配的情況及醫務人員工作的質量，為其合理進行資源配置、制定管理制度提供依據，使醫院的運營更規范。同時，醫院高效地進行病案管理，還有利于日后對病案信息進行整理和利用，為科研、教學等工作提供便利。筆者對醫院實施病案管理的價值及現階段進行病案管理的現狀進行了分析，總結了改良病案管理的措施，現將研究結果報告如下。

1 病案的特點

1）病案具有法定性。每個病案都是一個系統、完整的個體。病案內容的書寫也有嚴格的標準與規范，醫院需要按照法律規定與要求保管病案。2）病案具有專屬性。每個病案都圍繞著某一個患者在醫院接受診療的過程、其病情的發展和轉歸、個人生活信息及醫院為其提供的醫療服務等進行記錄。3）病案具有歷史性。某些疾病的病程較長，甚至可能伴隨患者一生。法律規定：“醫院需要保管住院病案30年、保管門診病案15年”。部分有條件的醫療機構保管病案的年限已經超過上述法定規定。4）病案具有保密性。相關的法律規定，病案不可以隨意公開，尤其是病案中患者的個人信息資料，醫院不可私自外泄以供他用。

2 在醫院實施病案管理的價值

2.1 為科研及教學工作提供研究資料 進行醫學方面科研工作與撰寫論文都需要以大量的臨床病案資料作為基礎資料。高端的信息化處理系統可以有效地將病案資料進行篩選和匯總，提高統計、查閱病案的便捷性。隨著數字化病案管理技術的廣泛應用，查閱和調取病案的效率明顯提高，為醫務人員查閱病案資料提供了便利。醫院科學合理地進行病案管理能為科研工作提供研究資料，使科研人員完成醫學攻關課題成為可能，有利于醫學科研工作的發展。在醫學教學工作中運用典型的病案進行輔助教學，可以極大地豐富教學資料，彌補書本中材料的不足。在醫學教學工作中增加對病案資料進行分析的環節，有利于學生將理論與實際相結合，使學生通過個性化的病案了解相關理論知識在臨床上的應用情況，分析各種疾病的特點，總結各種疾病的診療方案，從而提高其實踐技能。

2.2 有利于對醫療活動的成果和經驗進行總結 病案在一定程度上可以反映出臨床診療工作的成效，用于評估診療與護理工作的質量。一般來說，病案里記錄了患者治療的效果、診斷的準確率、死亡率、救治成功率等。這些資料可以反映出一家醫療機構診治疾病的水平與運營的狀態，有利于對醫療機構進行調查和評估。病案也可以有效地反映出人們的醫療需求及醫療資源分配的情況。如，通過查閱病案，我們可以了解到某一時期某地區的高發疾病是什么、對哪種藥品的需求量最大及手術治療某種疾病的技術水平，了解醫院人力資源、物力資源的分配和流向。

2.3 方便醫院進行業務管理 病案中蘊藏著大量的患者信息，可以清晰地反映出醫院開展醫療工作中的優勢項目、目標患者群體、集中接診的病種、高需求量的藥品、優勢技術、高人氣醫師、高接診量的科室等，從而為醫院工作的側重點、人員分配及物資分配提供有效的指向性參考文獻。如，根據各科室的接診量來調整醫生與護理人員的數量，分配相應的治療設備、床位和科室樓層空間等。醫院還可以根據治療的成功率及患者對診療服務的滿意度等情況，提升相關的技術，打造醫院的技術品牌，并將該技術作為醫院宣傳的重點，培養更多相關領域的優質人才。醫院的管理人員可以通過查閱病案了解藥品的使用情況，針對實際的用藥需求，制定藥物采購、儲存及使用的規范，使藥物的使用更加科學化。對病案中反映出的診療問題，醫院的管理層也要積極地優化制度、調整人力資源及設備分配，制定解決方案。通過統計病案中患者的年齡、性別等資料，還能了解醫院服務的目標群體，并根據目標群體的性格特點和需求，為其提供更有針對性的診療和護理服務，從而提高醫院的服務質量。

3 醫院進行病案管理的現狀

3.1 缺乏具有專業素質的病案管理人員 目前醫院中從事病案管理的人員專業素質相對較低，導致進行病案管理的效率不盡人意。部分病案管理人員熟悉醫院的情況，但缺乏從事病案管理的專業技能和基礎知識，不能按照相關要求規范地整理和歸納病案。隨著信息技術的不斷進步，病案管理也進入了信息化時代。雖然信息技術的進步為病案的錄入及日常管理提供了技術支持。但如果病案管理人員缺乏熟練的操作病案管理軟件的技能，不僅無法發揮信息技術帶來的便捷性，還會導致病案信息缺失或信息錯誤，嚴重時甚至會使病案信息泄露，被非法利用，為醫院和患者帶來損失。

3.2 病案管理模式滯后 目前，部分醫院仍使用滯后的人工手動管理及庫房管理模式進行病案管理，不能有效地利用信息技術來管理病案。部分醫院的領導層缺乏應用信息技術管理病案的意識，未能投入相關的管理設備。在一些有電子病案管理系統及設備的醫院，由于病案的信息量較大，病案管理人員缺乏良好的執行力，醫院管理層未能做好監督工作，使得電子病案管理系統和設備未能得到較好的利用，病案也未能完全電子化，無法滿足現代化病案管理的需求。此外，針對同一種疾病，患者可能到多個診室甚至多個醫院進行診療。如果不能將病案電子化、網絡化，患者的病案會比較分散，無法有效地發揮病案管理的作用。

4 改良病案管理的方法

醫院的管理層要制定完善的病案管理制度，包括病案管理人員的招聘制度、崗位職責、操作規范及工作質量的評估標準，使病案管理人員明確工作任務，按照要求完成每天的病案管理事務。醫院要完善病案管理體系，配備專業的病案管理人才。要求病案管理部門的工作人員了解醫院的病案管理歷史，從而有效地整理歷史遺留的不規范病案。醫院的管理層還要與病案管理人員一同制定病案借閱、調取流程。醫院要引進新的病案管理技術，建立完善的電子病案管理系統。對醫院的所有醫務人員進行電子病案管理系統的操作技能培訓，使其能夠正確錄入患者及診療的信息，增強病案的規范性、完整性。醫院的管理層要對病案的管理和使用情況進行監督，對違規管理、借閱、調取病案的醫務人員進行適當的處罰。醫院還要培養病案管理人員維護電子病案管理系統的能力，也可以選擇穩定、能長期合作的系統管理單位，對病案管理系統進行日常維護。

5 結束語

醫院進行病案管理對醫療工作的順利開展具有重要的意義。醫院的領導層應充分了解進行病案管理的重要性，通過培養病案管理人才、規范病案管理制度、使用先進的電子病案管理系統、提高所有工作人員對病案管理的配合度，從而增加病案管理的科學性、規范性、高效性，使病案管理發揮更大的作用。

[1]黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3):192-194.

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R197.3

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2095-7629-（2017）1-0139-02