淺析輸尿管鏡手術并發癥分析與防治

孫昌友　楊斌

【摘要】 目的 分析討論輸尿管鏡手術的并發癥以及其防治措施。方法 回顧性分析160例行輸尿管鏡手術患者的臨床資料， 總結分析術中以及術后發生并發癥的原因及處理措施。結果 術中發生并發癥：輸尿管穿孔2例（1.25%）；術后發生并發癥：肉眼血尿20例（12.50%）， 結石殘留8例（5.00%）， 發熱4例（2.50%）， 腰痛6例（3.75%）， 雙J管移位2例（1.25%）。2例輸尿管穿孔患者因穿孔較小， 雙J管越過穿孔位置后停止手術， 4周后再次行輸尿管鏡術碎石成功；術后20例患者出現肉眼血尿， 使用止血藥物后， 肉眼血尿均在3 d內消失；結石殘留患者在術后2周行體外沖擊波碎石術， 隨訪2個月， 8例患者均排石成功；術后4例患者出現發熱， 給以抗生素加強抗感染治療， 4例患者均在5 d內好轉， 體溫達到正常；6例患者出現腰痛， 對腰痛患者行腹部平片檢查， 4例患者因結石殘留引發腰痛， 體外沖擊波碎石后疼痛緩解， 2例患者因雙J管扭曲發生疼痛， 拔出雙J管后疼痛緩解；2例患者發生雙J管移位， 經輸尿管鏡取出。結論 輸尿管鏡手術所引發的并發癥與醫生的操作技術、術中灌注壓的大小、雙J管的應用以及輸尿管的條件有關， 熟練的技術以及充分認識各種并發癥發生的原因可預防并發癥的發生。

【關鍵詞】 輸尿管鏡；并發癥；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.022

Brief analysis and prevention and treatment of complications in ureteroscope operation SUN Chang-you， YANG Bin. Yunnan Wenshan State Yanshan County Peoples Hospital， Wenshan 663100， China

【Abstract】 Objective To analyze and discuss complications in ureteroscope operation and their prevention and treatment measures. Methods Clinical data of 160 patients receiving ureteroscope operation were retrospectively analyzed. Causes and management measures for intraoperative and postoperative complications were summarized and analyzed. Results Intraoperative complications included 2 cases with ureteral perforation （1.25%）. Postoperative complications included 20 cases with gross hematuria （12.50%）， 8 cases with residual calculi （5.00%）， 4 cases with fever （2.50%）， 6 cases with osphyalgia （3.75%） and 2 cases with double J ureteral catheter shifting （1.25%）. Due to small ureteral perforation in 2 cases， their operation ceased after double J ureteral catheter through perforation， followed by successful ureteroscope lithotripsy after 4 weeks. 20 cases with gross hematuria received hemostatics and had disappeared gross hematuria within 3 d. Patients with residual calculi received extracorporeal shock wave lithotripsy after 2 weeks， and 2-month follow-up showed successful lithagogue in 8 cases. 4 cases with fever received enhanced anti-infection treatment by antibiotics， and all 4 cases showed improvement and normal temperature within 5 d. Abdominal plain film examination in 6 cases with osphyalgia showed 4 cases with residual calculi-induced osphyalgia， who were relieved by extracorporeal shock wave lithotripsy， and 2 cases with double J ureteral catheter shifting-induced osphyalgia， who were relieved by double J ureteral catheter removing. Double J ureteral catheters shifting in 2 cases were removed through ureteroscope. Conclusion Complications in ureteroscope operation are related with doctors operation technique， intraoperative perfusion pressure， double J ureteral catheter and ureteral catheter condition. Practiced technique and full understanding of complication causes can prevent complications.

【Key words】 Ureteroscope； Complications； Prevention and treatment

輸尿管鏡術因微創、療效顯著等優點在泌尿外科手術中被廣泛使用， 在輸尿管疾病的診療中有著重要作用， 但也存在一定的危險， 如技術操作不當、術前評估不充分等原因會引發相應的并發癥， 影響患者的預后[1]。本文就本院160例輸尿管鏡手術患者中發生并發癥的原因以及防治措施進行總結分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月期間行輸尿管鏡手術的患者160例， 其中男123例， 女37例， 年齡18～65歲， 平均年齡（48.2±11.9）歲， 平均病程（1.5±0.6）年；160例患者均為輸尿管結石（其中雙側輸尿管結石48例， 體外沖擊波碎石術后形成“石街”3例、輸尿管中下段結石109列）， 結石大小0.8～1.9 cm， 平均大小1.2 cm。所有患者術前均行腹部B超、靜脈腎盂造影、泌尿系平片檢查， 尿液分析， 中段尿培養藥敏檢查。部分患者除上述檢查外還行雙腎盆腔CT。

1. 2 方法 手術器械：F8.0-9.8狼牌輸尿管硬鏡及配套的攝像系統， 氣壓彈道碎石機為APL碎石機。對有泌尿系感染的患者， 先給予抗感染治療， 感染控制后再行輸尿管鏡手術診療。手術方法：患者行硬腰聯合麻醉， 取截石位；首先經尿道將輸尿管鏡緩慢插入膀胱， 然后再攝像系統的輔助下找到患側輸尿管口， 在泌尿外科專用導絲或導管引導下將輸尿管鏡進入輸尿管， 保持清楚視野， 緩慢進鏡至病變部位， 對于結石患者， 用APL氣壓彈道碎石機將結石打碎至0.5 mm左右大小， 取出體積稍大的碎石。術后常規留置F5雙J管， 膀胱留置導尿管， 常規使用抗生素預防感染1～2 d， 密切觀察患者病情變化， 術后2～5 d拔出導尿管， 術后2～4周拔出雙J管。結石患者中如有輸尿管狹窄情況， 先放置雙J管2個月然后再行取石術[2]。

2 結果

2. 1 并發癥發生情況 術中發生并發癥：輸尿管穿孔2例（1.25%）；術后發生并發癥：肉眼血尿20例（12.50%）， 結石殘留8例（5.00%）， 發熱4例（2.50%）， 腰痛6例（3.75%）， 雙J管移位2例（1.25%）。見表1。

2. 2 并發癥的處理 2例輸尿管穿孔患者因穿孔較小， 雙J管越過穿孔位置后停止手術， 4周后再次行輸尿管鏡術碎石成功；術后20例患者出現肉眼血尿， 使用止血藥物后， 肉眼血尿均在3 d內消失；結石殘留患者在術后2周行體外沖擊波碎石術， 隨訪2個月， 8例患者均排石成功；術后4例患者出現發熱， 給以抗生素加強抗感染治療， 4例患者均在5 d內好轉， 體溫達到正常；6例患者出現腰痛， 對腰痛患者行腹部平片檢查， 4例患者因結石殘留引發腰痛， 體外沖擊波碎石后疼痛緩解， 2例患者因雙J管扭曲發生疼痛， 拔出雙J管后疼痛緩解；2例患者發生雙J管移位， 經輸尿管鏡取出。

3 討論

輸尿管鏡術是通過尿道、輸尿管等人體的管道進行操作， 有著微創的特點， 目前被廣泛使用在輸尿管疾病的診療中， 由于輸尿管的生理解剖特點以及操作技術、本生疾病等原因， 可能會在術中與術后出現各種并發癥。為了減少并發癥的發生， 針對本文中出現的并發癥進行原因分析與討論。

3. 1 輸尿管穿孔 輸尿管穿孔的常見原因有：①當輸尿管鏡插至狹窄處受阻時強行暴力通過易造成穿孔；②當結石體積過大， 發病時間過長， 結石周圍的組織炎癥明顯， 長時間碎石容易造成穿孔；③視野模糊不清時， 盲目取石容易造成穿孔；④輸尿管鏡手術操作時間過長（>60 min）、灌注壓力過大[3]；⑤取石鉗取石操作時不當因素。防治措施：輸尿管鏡在管道中行進時不要使用蠻力， 在視野清晰時進行操作， 對于技能熟練者， 可根據經驗及手感進鏡；遇到輸尿管狹窄無法進鏡時可先放置支架， 一旦發生穿孔， 雙J管的放置應超過穿孔處， 如果穿孔過大， 雙J管無法超過穿孔處， 應改為開放手術治療[4-6]。術者熟練操作， 熟悉手術步驟， 與護理人員配合默契， 縮短不必要的手術時間， 及時添加灌注液， 保持連續沖洗， 避免氣泡灌入， 根據環境溫度和患者體溫調節灌注液的溫度， 術中密切觀察患者病情， 穿孔后可能出現腹脹、沖洗液外滲等情況， 觀察患者有無腰腹肌緊張， 腰部脹痛等不適， 及時發現并處理并發癥， 如出現輸尿管穿孔， 小穿孔可繼續碎石， 大穿孔最好采用開放手術。

3. 2 結石殘留 結石殘留的原因：①結石位置在輸尿管上段， 沖水壓力過大將結石沖入腎盂；②結石體積過大， 碎石后產生的碎片仍較大， 無法通過輸尿管狹窄部位排出。防治措施：輸尿管鏡進入輸尿管后要減少水壓， 防止將結石沖入腎盂， 碎石時將結石均勻擊碎， 對于較大的碎片可以使用取石鉗取出。對于殘留結石在保留雙J管的前提下， 可以行體外沖擊波碎石術 [7-10]。

3. 3 肉眼血尿 在輸尿管鏡術操作的過程中， 會對輸尿管、膀胱及尿道黏膜產生損傷， 一般術后會出現肉眼血尿， 多在1～2 d內自行消失[11， 12]。防治措施：囑患者術后少活動， 臥床休息， 多飲水， 可加用止血藥物進行止血， 對于嚴重血尿可行膀胱鏡檢查后再行處理， 必要時可拔出雙J管。

3. 4 發熱 發熱的原因可能與術前患者泌尿系感染未完全控制以及手術過程中碎石后結石內細菌、毒素經破損黏膜吸收有關。防治措施：對有泌尿系感染的患者， 術前進行抗感染治療， 操作過程中盡量減少對黏膜的損傷， 避免手術時間過長[13-15]。出現發熱后使用抗生素進行抗感染治療。

3. 5 腰痛 腰痛發生的可能因素有：①雙J管扭曲導致尿液引流不暢引發腰痛；②放置雙J管后輸尿管蠕動減弱， 膀胱內壓力增大時可能發生膀胱輸尿管返流導致腰痛的發生；③殘留結石使輸尿管梗阻引發腰痛[16]。防治措施：術后發生腰痛輕微的患者可先進行觀察處理， 對于嚴重腰痛患者行腹部平片檢查， 觀察是否有結石殘留以及雙J管移位， 對于有結石殘留的可行體外沖擊波碎石術或再次行輸尿管鏡術進行碎石， 對于雙J管發生扭曲的患者可將其拔出， 為了避免發生膀胱輸尿管返流， 術后常規留置導尿管， 確保膀胱內低壓。

3. 6 雙J管移位 雙J管移位主要是因置管方法或技術不當引起， 雙J管膀胱端過短， 可使其發生回縮造成移位。防治措施：術中留置雙J管時， 確保雙J管膀胱端有足夠的長度， 為雙J管上下移動留出足夠的長度。一旦發生移位可用輸尿管鏡取出。

綜上所述， 輸尿管鏡手術所引發的并發癥與醫生的操作技術、術中灌注壓的大小以及雙J管的正確使用有關， 熟練的技術以及充分認識各種并發癥發生的原因可預防并發癥的發生。

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[收稿日期：2017-01-09]