直腸類癌2例報道

姚怡然姚旗

1.貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州貴陽 550004；2.貴陽市第四人民醫(yī)院 ICU病房 貴州貴陽 550002

直腸類癌2例報道

姚怡然1姚旗2

1.貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州貴陽 550004；2.貴陽市第四人民醫(yī)院 ICU病房 貴州貴陽 550002

類癌是一種生長緩慢的少見低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于神經(jīng)外胚層的胺前體攝取和脫羧細(xì)胞，可發(fā)生于消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)及胸腺、皮膚等部位，最常見于消化道，占消化道腫瘤 0.4-0.8%【1】，由于臨床缺乏特異的癥狀和體征，不易早期發(fā)現(xiàn)。直腸是胃腸道類癌的第3好發(fā)部位，占胃腸道類癌的10-20%。本文對我科收治的2例直腸類癌病例，綜合其臨床資料、治療，現(xiàn)報道如下。

【臨床資料】

例1 女，60歲，因“下腹疼痛伴大便次數(shù)增多20年”入院。2 O年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)下腹疼痛，伴腹瀉，大便每日2-3次，為黃稀便，偶有粘液便，伴里急后重感，為求診治，就診于我院門診，行電子結(jié)腸鏡：直腸距肛門7cm處見0.6*0.6cm粘膜下隆起，色稍黃，表面光滑。超聲腸鏡：直腸粘膜隆起處為起源于粘膜下層中等偏低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲稍勻質(zhì)，局部粘膜肌層、固有肌層完整（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？），為行直腸ESD手術(shù)收治入院。既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。查體：無貧血貌，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常體征。電子結(jié)腸鏡：直腸距肛門7cm處見0.6*0.6cm粘膜下隆起，色稍黃，表面光滑。超聲腸鏡：直腸粘膜隆起處為起源于粘膜下層中等偏低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲稍勻質(zhì)，局部粘膜肌層、固有肌層完整（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？），入院診斷：直腸粘膜下層占位（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？）。入院后在腸鏡下行直腸粘膜下隆起粘膜下層剝離術(shù)（直腸ESD術(shù)），術(shù)后病理活檢：傾向直腸類癌。免疫組織化學(xué)法：CD5 6+、NSE+、Sgn+、S-100+、CgA+、villin+、CK7灶+，術(shù)后予抗炎止血等治療，患者治愈出院，術(shù)后隨訪2年至今未復(fù)發(fā)。

例2 男，46歲，因“反復(fù)腹瀉2年”入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便每日 3-5次，為黃稀便，無腹痛、粘液血便等，服用中藥無效（不詳），就診于我院門診，行電子結(jié)腸鏡：直腸距肛門8cm處見1.0*0.8cm梭形粘膜下隆起，表面光滑。超聲腸鏡：直腸粘膜隆起處為起源于粘膜肌層等回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲尚勻質(zhì)，局部粘膜下層、固有肌層完整（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？），為行直腸ESD手術(shù)收治入院。既往史無特殊，10年吸煙史，20支/日，婚育史、家族史無特殊。查體：無貧血貌，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常體征。電子結(jié)腸鏡：直腸距肛門8cm處見1.0*0.8cm梭形粘膜下隆起，表面光滑。超聲腸鏡：直腸粘膜隆起處為起源于粘膜肌層等回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲尚勻質(zhì)，局部粘膜下層、固有肌層完整（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？），入院診斷：直腸粘膜肌層占位（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？）入院后在腸鏡下行直腸粘膜下隆起粘膜下層剝離術(shù)（直腸ESD術(shù)），術(shù)后病理活檢：傾向直腸類癌，ESD標(biāo)本基底及部分切緣均見腫瘤累及。免疫組織化學(xué)法：CK+、CD56、S-100+、CgA+、NSE+，K167+。術(shù)后予抗炎止血治療。因病理活檢提示：標(biāo)本基底及部分切緣均見腫瘤累及，故轉(zhuǎn)入肛腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)可，出院隨訪3年至今未復(fù)發(fā)。

【討論】

消化道類癌是一種臨床少見的消化道疾病。類癌細(xì)胞起源于AP UD細(xì)胞系統(tǒng)中腸嗜烙細(xì)胞，此種細(xì)胞來源于胚胎神經(jīng)嵴，廣泛分布于消化道，瘤細(xì)胞內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，其中含氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體細(xì)胞，產(chǎn)生5-羥色胺、組胺、緩激肽等生物活性物質(zhì)，引起血管運動障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，出現(xiàn)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛等癥狀，總稱類癌綜合征【2-3】。消化道類癌根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為前腸、中腸和后腸類癌。由于直腸類癌的胚胎起源多屬于后腸類癌，不產(chǎn)生 5-羥色胺，緩激肽、組織胺等生物活性物質(zhì)，常無典型的類癌綜合征表現(xiàn)，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者因其他腸道疾病行腸鏡檢查而意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可能有肛周不適、便秘、大便性狀改變等【4】。本組兩例患者以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)并不具有特征性。

由于大部分直腸類癌缺乏特異性癥狀，在腸鏡下僅表現(xiàn)為“粘膜下隆起性病變”，無特異性，而且腸鏡很難判斷直腸類癌的真正大小、腸壁起源和組織學(xué)特征。直腸超聲內(nèi)鏡可增加直腸類癌傾向性診斷的準(zhǔn)確率，是最有效的傾向性診斷方法【5】。但確診則需依靠病理活檢。由于直腸類癌對化療及放療均不敏感，手術(shù)切除是治療直腸類癌的主要方法，手術(shù)的方法的選擇根據(jù)腫瘤大小、部位、浸潤深度以及有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況決定。文獻(xiàn)報道直徑＜1cm的直腸類癌很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，直徑1.0cm-1.9cm約10%有轉(zhuǎn)移，直徑大于2cm80%-100%有淋巴結(jié)、肝臟的轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為超聲腸鏡提示病變未侵及腸道固有肌層是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥。內(nèi)鏡治療方法有 EMR和ESD，而ESD可以完整切除粘膜下病變，避免分塊帶來的病變殘留和復(fù)發(fā)，提供完整的病理診斷資料，是更加安全、有效的治療手段【6】。直腸類癌腸鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無類癌組織，各邊緣0.2cm以上非類癌組織。對直腸類癌標(biāo)本行常規(guī)HE染色，其形態(tài)學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞大小一致，排列整齊，呈柱狀或多角型。由于直腸類癌在胚胎期起源于神經(jīng)外胚層基板和神經(jīng)嵴，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此，應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)免疫檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物，更加提高了直腸類癌診斷的正確性【7】。最常見的標(biāo)志物有NSE、CgA、SYN，此三種標(biāo)志物中任何一項陽性均提示為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本組兩例患者均行腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸粘膜下隆起，依靠超聲內(nèi)鏡擬診，確診依靠術(shù)后病理活檢，因2例患者組織化學(xué)技術(shù)分析結(jié)果均提示NSE、CgA陽性而確診。由于兩例患者超聲內(nèi)鏡均提示病變未累及固有肌層，故均行直腸ESD術(shù)，但術(shù)后一例患者由于標(biāo)本切緣及基底均見腫瘤累及，故又再次行直腸癌根治術(shù)。

直腸類癌多為低度惡性，生長較慢，病程較長，但具有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的可能。目前研究表明小的直腸類癌轉(zhuǎn)移率非常低。文中 2例患者腫瘤直徑分別為0.6*0.6cm，1.0*0.8cm，均較小，出院后于第三個月均行腸鏡檢查，以后每一年復(fù)查一次腸鏡，至今均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

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