Narcotrend指導全身麻醉對患者麻醉蘇醒時間影響的Meta分析

郭靜+楊改生

[摘要] 目的 評估Narcotrend（NT）指導下的全身麻醉和臨床經驗指導下的全身麻醉對患者術畢蘇醒時間的影響。 方法 檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、VIP、萬方和中國優秀博碩士學位論文全文數據庫，檢索時限為1995年1月～2016年10月，納入比較NT監測在全憑靜脈麻醉中應用的臨床隨機對照研究。對納入的文獻進行質量評價與數據提取，采用Revman 5.0軟件對數據進行Meta分析。 結果 共納入12篇臨床隨機對照研究共871例患者，其中NT組438例，對照組433例。NT組患者的睜眼時間（WMD=-2.97，95%CI：-3.33～-2.62，P < 0.00001）、定向力恢復時間（WMD=-4.08，95%CI：-7.77～-0.39，P=0.03）、拔管時間（WMD= -4.25，95%CI：-6.46～-2.03，P=0.0002）明顯短于對照組；兩組術后惡心嘔吐發生率（RR=0.69，95%CI：0.39～1.21，P=0.19）及術中知曉率（RR=0.33，95%CI：0.04～3.17，P=0.34）差異無統計學意義。 結論 在全憑靜脈麻醉中應用NT監測麻醉深度，可以縮短患者麻醉蘇醒時間，但對術中知曉及術后惡心嘔吐的發生率沒有影響。

[關鍵詞] 全身麻醉；麻醉深度監測；蘇醒時間；Meta分析

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0061-07

[Abstract] Objective To assess the effects of anesthesia recovery time of patiens with Narcotrend（NT）-assisted general anesthesia versus standard clinical practice. Methods A systematic search was performed using PubMED， Web of Science， EMBASE， The Cochrane Library， CNKI， VIP， WanFang and CDMD from January 1995 to October 2016 to identify the randomized controlled trials （RCTs） studyings on the application of NT monitoring in the total intravenous anesthesia. The included trials were evaluated and date were extracted. Analysis was conducted using Revman 5.0 software. Results A total of 871 patients in 12 eligible RCTs were identified in the Meta-analysis， 438 cases in NT group and 433 cases in control group. The combined data showed that the eye opening time （WMD=-2.97， 95%CI：-3.33 - -2.62， P < 0.00001）， orientation recovery time （WMD=-4.08，95%CI： -7.77--0.39， P=0.03）， and extubation time （WMD=-4.25， 95%CI： -6.46- -2.03， P=0.0002） in NT group were shorter than those in control group. Nevertheless， the incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV） （RR=0.69， 95%CI： 0.39-1.21， P=0.19） and the incidence of intraoperative awareness （RR=0.33， 95%CI： 0.04-3.17， P=0.34） were not significant differences. Conclusion Compared with control group， NT monitoring in total intravenous can decrease anesthesia recovery time， but there was no difference between the two groups regarding the incidence of intraoperative awareness and PONV.

[Key words] General anesthsia； Anesthesia depth monitoring； Recovery time； Meta-analysis

Narcotrend是由德國漢諾威醫科大學一個研究小組開發的新型麻醉/腦電意識深度監測系統，它以原始腦電數據為基礎，利用kugler多參數統計，經微機處理，將原始腦電圖分為6個階段（Narcotrend stages，NTS）15個級別（Narcotrend index，NI）的量化指標，即A（清醒狀態）、B0～B2（鎮靜狀態）、C0～C2（淺麻醉狀態）、D0～D2（常規普通麻醉狀態）、E0～E2（深麻醉狀態）、F0～F1（爆發性抑制），同時顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢并在此基礎上形成100（清醒）～0（腦電靜止）的無量綱NT指數。本研究擬對在Narcotrend指導下全身麻醉和經驗性指導全身麻醉患者的術畢蘇醒時間進行臨床隨機對照的系統性回顧，為Narcotrend在臨床上的應用提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機全面檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、數字化期刊全文數據庫（萬方）和中國優秀博碩士學位論文全文數據庫（CDMD），手工檢索相關的論文和會議。中文檢索詞包括關鍵詞“全身麻醉”“Narcotrend”“NT”；英文檢索詞包括自由詞“anesthesia”“general”“Narcotrend”“anesthesia depth monitoring”“NT”，文獻檢索起止時間為1995年1月～2016年10月。根據不同的數據庫調整檢索策略，采用關鍵詞、自由詞相結合的方式，同時對納入文章的參考文獻進行二次檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①進行全麻插管或喉罩手術的成人或兒童；②所納入研究為隨機對照實驗且至少包含兩個組：NT組和對照組（根據臨床經驗調節麻醉藥物）；③納入研究語種限中文和英語。

排除標準：①全麻未插氣管插管或喉罩的研究；②非手術麻醉的研究；③術畢未在手術室進行麻醉蘇醒的研究；④重復發表、數據缺失或無法計算出相應效應指標的研究。

1.3 數據提取和方法學質量評價

由兩名研究者按照納入和排除標準分別對相關文獻的標題和摘要進行初篩，之后閱讀全文進行復篩，對有分歧的文獻提交通訊作者解決。對有缺失的數據或不完善報道結果的文獻通過郵件聯系作者獲取原始數據。

數據提取指標包括患者的一般資料、手術類型、麻醉方法及麻醉蘇醒期的結局指標（主要指標和次要指標）。主要指標：睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間；次要指標：術中知曉和術后惡心、嘔吐。

采用Cochrane評分法進行方法學評價：①隨機性；②分配隱藏；③研究實施盲法；④結果評估盲法；⑤選擇性結果報告。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.0軟件進行統計分析，計量資料采用加權均值差（WMD）及其95%CI分析統計量，計數資料采用比值比（OR）及其95%CI分析統計量。對所納入文獻采用I2檢驗進行異質性分析[1]，若各研究間有統計學同質性（P > 0.05，I2 < 50%），則采用固定效應模型進行合并分析；若納入研究結果存在統計學異質性（P < 0.05，I2 > 50%），則采用隨機效應模型進行合并分析并分析異質性的來源。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的質量評價與一般特征

通過閱讀全文，最終納入12篇隨機對照研究，見圖1。納入研究的質量評估見圖2，將含3個以上“？茌”的文獻列為高質量文獻。12篇研究共有患者871例，其中，NT組438例，對照組433例。所納入研究的一般特征見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 主要指標Meta分析結果 有8項研究[2-9]比較了麻醉蘇醒期患者的睜眼時間。各研究間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，NT組患者蘇醒期睜眼時間明顯短于對照組（WMD=-2.97，95%CI：-3.33～-2.62，P < 0.000 01），見圖3。敏感性分析：排除心臟手術或樣本量較小（n < 50）的研究，重新數據合并進行Meta分析，各研究間仍存在異質性，研究結果較穩定，見圖4。

有3項研究[7-8，10]比較了麻醉蘇醒期定向力恢復時間，各研究間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，NT組患者定向力恢復時間明顯短于對照組（WMD=-4.08， 95%CI：-7.77～-0.39，P=0.03），見圖5。

有8項研究[3-9，11]比較了麻醉蘇醒期的拔管時間，各研究間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2=91%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，NT組患者蘇醒期拔管時間明顯短于對照組（WMD=-4.25， 95%CI：-6.46～-2.03，P=0.0002），見圖6。敏感性分析：排除喉罩麻醉的研究、硬膜外復合全麻類研究、心臟手術類研究、小樣本研究，重新合并數據并進行Meta分析，各研究間仍存在異質性，研究結果較穩定，見圖7。

2.2.2 次要指標Meta分析結果 有6項研究[2-3，5，7-8，11]比較了術后惡心嘔吐的發生率，各研究間無統計學異質性（P=0.09，I2=48%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，NT監測對術后惡心嘔吐的發生率沒有影響（RR=0.69，95%CI：0.39～1.21，P=0.19），見圖8。

有7項研究[4，7-8，10-13]比較了術中知曉的發生率，各研究間無統計學異質性（P=1.0，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，NT監測對術中知曉的發生率沒有影響（RR=0.33，95%CI 0.04～3.17，P=0.34），見圖9。

3 討論

Narcotrend作為近些年出現的麻醉深度監測指標，以其能快速反映患者意識消失和恢復情況的優勢被廣泛應用于臨床[14]。一項臨床多中心研究[15]（4630例患者）表明，Narcotrend是一種可信性較高的麻醉深度監測儀。

既往研究中認為，維持合適的麻醉深度可以減少術中循環劇烈波動和麻醉藥物用量，提高麻醉蘇醒質量，降低麻醉并發癥的發生率[16-17]。本研究發現，NT組患者術畢蘇醒時間明顯短于對照組，這是因為在NT監測下實施全身麻醉，可以實現麻醉藥物個體化，減少麻醉藥物在體內的蓄積；其次，NT數據處理迅速，對額肌電信號的抗干擾能力強于腦電雙頻譜指數（BIS）和聽覺誘發電位（AEP）等腦電監測指標，所以NT更適合用于預測全麻蘇醒期意識的變化[18-19]；再者，NT數值與蘇醒期意識改變顯著相關[20]。有研究發現，丙泊酚鎮靜時BIS數值在（70±5）范圍內拔管較為適宜，而NT數值和BIS值有很好的相關性，NT的C級（65～79）對應BIS值的范圍為62～72[21]。

盡管本研究結果認為NT組可以縮短麻醉蘇醒時間，提高麻醉蘇醒質量，但兩組術中知曉及術后惡心嘔吐的發生率差異無統計學意義。這是因為術中知曉不僅與麻醉過淺有關，還與鎮痛不足有關；引起惡心嘔吐的因素除了麻醉過深，還與阿片類鎮痛藥物、術者操作等有關。NT同BIS相似，均不能反映鎮痛，且存在15～30 s的滯后，電刀的長時間干擾或未接地線均可能導致某一時間段NT數值的錯誤，誤導麻醉醫師對術中麻醉深度的確認[22-24]。本研究中缺乏對鎮痛的有效監測指標，各研究間麻醉深度控制的目標水平不同。因此，對本研究結果應持謹慎的態度。

本研究雖然得出NT組麻醉蘇醒時間短于對照組，但研究結果顯示各研究間存在異質性，這可能與納入研究對象數量較少有關。另外，納入研究的對象年齡、肌松藥種類、給藥原則不同，是否采用肌松監測和術后采用肌松拮抗藥、鎮痛藥物的使用原則及對拔管指征掌握的程度不同也會對研究結果產生影響。由于本研究無法對相關因素進一步提取分析，因此對研究結果的解釋及運用應持謹慎態度。

綜上所述，Narcotrend監測指導全身麻醉可以縮短麻醉蘇醒時間，對術中知曉及術后惡心嘔吐發生率無影響。

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（收稿日期：2016-11-05 本文編輯：程 銘）