針灸治療癌性疼痛的常用參數淺析

鮑關愛,周杰,楊丹紅,梁宜,3

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針灸治療癌性疼痛的常用參數淺析

鮑關愛1,周杰2,楊丹紅1,梁宜1,3

(1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院,杭州 310053;2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院,杭州 310005;3.浙江中醫藥大學,杭州 310053)

目的 通過整理國內外針灸治療癌性疼痛文獻,探討其常用參數特點。方法 本研究收集整理重慶維普、中國知網、萬方數據等中文數據庫及PubMed英文數據庫中應用針灸治療癌痛的文獻,中文檢索關鍵詞主要為“針刺”“電針”“耳穴”“針灸”“癌痛”“癌癥”“疼痛”等,英文檢索關鍵詞為“acupuncture”“electroacupuncture”“auricular”“cancer pain”“neoplasms”“pain”等,限定搜索范圍為2010年至今收錄于各大數據庫的文獻,文章類型限定為臨床病例研究。結果 排除重復的文獻,總共查到44篇相關文獻。結論 針灸療法的選擇多以針藥結合及復合療法為主,針灸取穴的規律多以痛為腧及原發病取穴,針灸留針時間多以20～30 min為度,而針灸電刺激的頻率以疏密波為主,強度以患者適應為宜,頻次多為每日1次。

針灸療法;疼痛;癌痛;取穴;時間;頻率;頻次

癌痛已成為影響癌癥患者生活質量的主要原因之一,癌痛規范化治療也成為WHO對癌癥綜合規劃的四項重點之一。據統計約有40%早中期癌癥患者和90%晚期癌癥患者承受著中度或重度疼痛,有近70%癌痛患者未得到充分緩解[1]。阿片類藥物的規范化應用是癌痛藥物治療的關鍵,而相關報道指出長期使用阿片類藥物存在如藥物依賴性、耐受性及消化道反應等副反應,以致患者長期使用阿片類藥物的依從性差,據統計尚有40%的癌痛患者得不到有效控制[2-3]。

針灸療法尤其是電針療法已被證實具有良好的鎮痛作用,臨床上被廣泛地應用于神經病理性疼痛等多種疼痛的治療[4],在癌性疼痛的治療中,針灸作為一種輔助療法應用于臨床。然而,由于阿片類鎮痛藥物帶來的副反應和患者對阿片類藥物的恐懼,或多或少降低了患者依從性,這些因素在一定程度上推動針灸在癌性疼痛等難治性痛癥治療中的應用。已有研究表明,針灸治療癌性疼痛確有療效[5]。針灸參數是決定針灸療效的關鍵因素,本研究收集整理重慶維普、中國知網、萬方數據等中文數據庫及PubMed英文數據庫中應用針灸治療癌痛的文獻,中文檢索關鍵詞主要為“針刺”“電針”“耳穴”“針灸”“癌痛”“癌癥”“疼痛”等,英文檢索關鍵詞為“acupuncture”“electroacupuncture”“auricular”“cancer pain”“neoplasms”“pain”等,限定搜索范圍為2010年至今收錄于各大數據庫的文獻,文章類型限定為臨床病例研究,排除重復的文獻,總共查到44篇相關文獻。本文主要對針灸治療癌性疼痛參數分析如下。

1 針灸療法的選擇

從近5年的文獻檢索結果來看,治療癌痛的針灸療法主要涉及單純電針、穴位注射、經皮穴位電刺激、溫針灸、穴位埋線、耳針、特殊療法以及復合療法(見表1)。

表1 不同針灸療法治療癌痛的療效評價一覽表

目前不同針灸療法間的療效差異評價研究相對較少,尚不能明確針灸療法在治療癌痛上的療效特異性。美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)成人癌癥疼痛指南推薦將針灸、經皮神經電刺激結合藥物治療癌痛作為綜合干預措施之一[51]。

2 取穴組方規律

在癌痛的針灸施治中,取穴原則大多以痛為腧取穴,按原發病灶取穴最為多見。

2.1 以痛為腧取穴

《素問·舉痛論》描述的“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”《質疑錄·論肝血補法》:“肝血不足則為筋攣,為角弓……為少腹痛,為疝痛諸證,凡此皆肝血不榮也。”分別為疼痛的主要病機“不通則痛”和“不榮則痛”奠定了理論基礎。“不通則痛”和“不榮則痛”的發生均不脫離經絡體系,離不開氣和血,而針灸的作用機制正是疏通經絡、調和氣血,這就決定了針灸療法對于疼痛的治療具有十分明顯的優勢。有研究[15,36-38,42]根據此理論在疼痛部位選取3～5個壓痛最明顯的點作為針刺治療點,不配合其他穴位,取得了較好的療效。

2.2 根據原發病灶取穴

2.2.1 特定穴

該方法除按照以痛為腧取穴原則以外,還根據癌癥患者的原發病灶進行選穴,從而對原發疾病進行綜合調整。有研究[12,30,43]在選取阿是穴后,根據患者原發病灶選取相應臟腑背俞穴等以調理臟腑之氣。彭浩等[45]在采用阿是穴及原發疾病背俞穴的基礎上,加上了以募穴、郄穴為主穴,采用了俞募配穴的原則進行臨床觀察。另有研究[7-8]取雙側T8～12夾脊穴來治療胰腺癌疼痛。

2.2.2 耳穴

有文獻[18-22]除根據原發病部位和疼痛部位選取相應耳穴治療外,另加副穴(如交感、神門、耳中、皮質下等)2～3個進行綜合調理。

2.2.3 體穴復合耳穴

根據四關穴(合谷、外關)具有通經活絡止痛、行氣理血以及協調陰陽等功效,有研究[26,40]根據原發病灶及疼痛部位采用四關穴聯合王不留行籽耳穴貼壓來治療癌痛。

2.3 其他取穴方法

除上述兩種方法取穴外,有些學者運用其他理論基礎選穴治療癌痛也取得了較好的療效。

張雪等[52]認為滯與不通只是程度上的不同,本質上仍為“不通則痛”,而“諸痛癢瘡,皆屬于心”,據此將“瘀血阻滯”和“心神被擾”同時作為痛癥的主要病機之一。閆靜偉等[23]據此理論采用了調神活血止痛針刺法(水溝、內關、郄門、照海等)清心調神、活血止痛來緩解癌痛。還有研究[32]利用靈龜八法原則根據治療時間按日、時干開穴來治療癌痛。

在多數的文獻研究中都基于“以痛為腧”為理論基礎選取穴位,有些學者同時根據原發灶選取穴位,如俞募穴(臟病取俞穴,腑病取募穴)等。現代針灸學認為腧穴作用的基本規律與神經的節段性支配密切相關,即某一腧穴的主要作用范圍取決于與之相同或相近的神經節段的支配空間,處在相同或相近的神經節段支配區內的腧穴具有類同的調節作用。我們在根據臟腑病變選擇背俞穴以及夾脊穴時與現代針灸學理論存在著一定的相關性。

3 針灸時間因素

3.1 針刺時機

針刺時機的確定應當以“針刺時機的作用規律”為依據,所謂“針刺時機的作用規律”是針刺的時間生物學效應產生的基本規律,也可稱之為針刺時機的基本規律、針刺時機(或針刺時間)與針刺效應的相關規律[53-55]。大量研究表明,針刺療效與針刺時機之間的確具有密切關系,即運用相同的針刺手法針刺相同的穴位,針刺效應常常會因為針刺時機的不同而有所差異乃至相反。

在本文所檢索的文獻范圍內,較少有開展針刺時機研究,僅閆靜偉等[23]報道患者于每日首次服藥后立即行針刺治療。

3.2 留針時間

自《靈樞·營衛生會》載有“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端。衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜。”后世學者將其折算為現代時間約為30 min,這在針灸領域已被廣泛認可,大多數疾病的針灸治療時間均為30 min。在癌痛的針灸治療中,針灸的留針時間在針灸療效上也起到關鍵的作用,在本文所檢索文獻中,大多數學者 采用的針刺留針時間為30 min,沈健美等[6]采用留針時間為20 min,譙代萍等[25]則選擇30～60 min為區間,以患者能耐受為宜。韓濟生[56]提出,電針30 min可以引發充分的鎮痛效果,并指出連續針刺1～2 h,鎮痛效果會逐漸降低,表現為“針刺耐受”。根據韓濟生院士的理論,筆者認為可以在患者耐受的前提下盡量達到最佳鎮痛治療時間(30 min),同時也可以在針刺耐受的時間范圍內適當延長治療時間,從而達到鎮痛療效。

4 針灸電刺激量化參數

4.1 電針頻率

不同的電針頻率具有不同的療效,選擇合適的電針頻率對于癌痛的鎮痛非常關鍵。沈健美等[6]采用2 Hz的連續波進行電針,彭浩[44]及成艷[28]均采用4/100 Hz疏密波進行電針治療,另有研究[43]采用4/20 Hz頻率的疏密波進行電針治療。多項研究[57-58]證實電針在治療神經病理性疼痛時,低頻(2～10 Hz)的鎮痛療效較高頻好(100 Hz),杜俊英等[59-60]研究證實長期電針治療骨癌痛大鼠,尤以2 Hz、2/100 Hz電針治療12 d后最佳,故筆者考慮在臨床治療癌痛時,將癌痛類型為病理性疼痛或混有病理性疼痛的患者采用低頻電針治療,是否具有更好的效果還有待進一步臨床研究證實。

4.2 強度

上述文獻中,施術者的刺激強度均是以患者耐受為宜,并無明確范圍。有文獻[61-62]指出多次針灸治療慢性炎性疼痛以較弱刺激療效較佳,而在癌性疼痛中是否較弱刺激有類似的療效還需我們深入研究探討。

4.3 頻次

上述研究選擇針刺頻次多為每日1次,少數以患者耐受來選擇每日1次或隔日1次。耳穴療法則主要5～7 d治療1次,穴位埋線則以2星期或半個月治療1次。已有相關實驗研究[59-60]證實長期電針治療骨癌痛大鼠,隔日電針治療骨癌痛的鎮痛效果優于每日電針治療,這對我們臨床研究具有較好的指導意義,但需要我們高質量的RCT臨床研究進一步證實,這樣在減少醫生的工作量的同時可以減輕患者經濟負擔。

5 小結

針灸療法的選擇、針灸取穴的規律、針灸時間因素以及針灸電刺激的量化參數在針灸治療癌痛的療效上起到關鍵的作用。在上述所搜索文獻中,針灸療法的選擇大多以針藥結合及復合療法為主,在癌痛治療上,針灸療法目前尚作為一種輔助的鎮痛方法;在針灸選穴規律中,大多數研究者采用的是以痛為腧及根據原發疾病選取相應的特定穴(如背俞穴、募穴等),也有學者采用了靈龜八法等方法選穴;關于針灸時間因素中的針刺時機很少有學者提及,只有一位研究者在文獻中提及在服藥后立即施針,而留針時間選取一般在20～30 min,只有極少數學者選擇留針30～60 min;最后,關于針灸電刺激量化參數,大多數學者選擇用疏密波進行治療,但何種波形治療效果最佳尚無定論,刺激強度則以患者舒適為度,并無明確范圍,電針頻次大多為每日1次,少數為隔日1次。

綜上所述,針灸療法作為傳統中醫療法之一,以其安全、無鎮痛藥物的成癮性及毒副反應等優勢,在癌痛治療中日益發揮著重要作用,而且NCCN癌痛指南已建議將針灸聯合鎮痛藥物作為治療癌痛的綜合治療之一。但多項系統評價表明[63-66],由于文獻的質量等級較低,證據較弱,針灸在癌痛鎮痛療效上是否確有療效需要我們進一步高質量的RCT臨床研究才能得以證明。因此,運用現代循證醫學相關方法和手段,探究出一套針灸治療疼痛的治療方案,構建符合中醫特點的針灸治療疼痛的臨床評價體系,將會大大促進未來科研和臨床工作發展,這也將成為我們日后工作的重點。

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Preliminary Analysis of Common Parameters for Acupuncture Treatment of Cancer Pain

-1,2,-1,1,3.

1.,310053,; 2.,310053,; 3.,310053,

Objective To explore the characteristics of common parameters for acupuncture treatment of cancer pain by sorting out the domestic and foreign literature. Method This article collected and sorted out literature on acupuncture treatment of cancer pain in Chinese databases: Chongqing VIP, CNKI and Wanfang Data and English database PubMed. Main Chinese search keywords were 針刺, 電針, 耳穴, 針灸, 癌痛, 癌癥 and 疼痛. English search keywords were acupuncture, electroacupuncture, auricular, cancer pain, neoplasms and pain. The search range was limited to literature collected in large databases since 2010. The article type was limited to clinical case studies. Results: Forty-four pieces of literature were retrieved after repeated literature was excluded. Conclusions: Combined acupuncture and medicine and composite therapy are mainly selected for acupuncture treatment. Regularities in point selection for acupuncture are often acupuncture at pain points and acupoint selection according to primary diseases. Needle retention time is often between 20 and 30 min. Electroacupuncture stimulation waveforms are mainly sparse-dense waves, the stimulation intensity is as high as the patient can adapt and the treatment frequency is often once daily.

Acupuncture therapy; Pain; Cancer pain; Acupoint selection; Time; Stimulation frequency; Treatment frequency

1005-0957(2017)02-0236-06

R246.5

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0236

2016-05-20

浙江省醫藥衛生科研項目一般項目(2014KYA162);浙江省中醫藥科技計劃項目一般項目(2014ZA059)

鮑關愛(1990—),女,2013級碩士生,Email:995618454@qq.com

梁宜(1980—),女,副研究員,博士,研究方向為針灸鎮痛的調節機制研究及其相關臨床研究,Email:liangyiwww@ 126.com