剖宮產瘢痕妊娠的治療進展

徐亞紅 趙 科 何振業 王中海

（廣東醫科大學附屬深圳市第六人民醫院婦產科，廣東深圳 518052）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠時胚胎著床于上次剖宮產瘢痕處，可引起嚴重的并發癥，如大出血、休克、死亡等。1978年第一個CSP病例由Larsen報道。國外相關研究報道指出CSP患者的發生率為1∶1 800～1∶2 216[1]。隨著我國二胎政策的開放、醫療水平的提高，CSP 患者的診斷率較前明顯增加，更多的CSP可以早期診斷、早期治療。本文主要對近幾年剖宮產瘢痕妊娠臨床治療的相關情況進行綜述。

1 治療

CSP的治療成為現今最為關注的問題，而目前無統一治療方式。只要一經確診，需立即住院治療。治療目標是及時終止妊娠，避免子宮破裂、大出血、休克、死亡等嚴重并發癥的發生。目前治療方法包括：藥物治療、UAE、手術治療。手術治療包括：清宮術、介入治療、經陰道或腹腔鏡下病灶切除+修補術及各種方法聯合治療。術中術后仍有并發癥發生可能，若危及生命，必要是需行全子宮切除術。目前，能否保留生育問題，也成為目前治療的一個熱點。

1.1 藥物治療

治療藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、氯化鉀等，MTX是最常用的藥物。給藥方式是主要包括：局部用藥、全身用藥或者聯合用藥。有關研究指出，藥物治療適用于生命體征平穩，影像學檢查無子宮破裂征象，其次還需滿足[2]孕周＜8周、三維彩超提示孕囊與膀胱之間的的肌層厚度＞2 mm，血清β-HCG＜5000 IU/L的患者。

Boza A Md等[3]對CSP患者進行了MTX用藥治療，過程順利，但術后血清HCG的下降及包塊吸收需要時間較長。而且部分血HCG值下降不滿意的患者仍有可能出現大出血、休克等危及生命情況，需行手術治療輔助，并且因大劑量使用MTX可造成一定的藥物毒副作用。

1.2 清宮術或USA+清宮術

直接清宮，術中易出現大出血、子宮穿孔等風險較大，目前暫不推薦。近幾年，對于陰道出血的患者行局部MTX注射聯合子宮動脈栓塞（UAE）預防了大出血、休克的風險，并為手術提供了充足的準備時間。有數據統計，清宮術前聯合UAE可將術中大出血風險從28%降至4%[4]。UAE可清楚顯示出血的血管并準確栓塞，盡可能保留子宮，對于病情急危重、仍要求保留生育功能患者，UAE+清宮術可作為止血的首選方案。

1.3 宮腔鏡手術治療

相關研究[5]指出，宮腔鏡手術對于孕期前3個月、妊娠組織直徑小于30 mm、妊娠周數小于7周的II型CSP患者的治療是安全有效的。術后監測血清HCG值是判斷宮腔鏡手術是否成功的主要指標。宮腔鏡手術是CSP患者的首選治療方式，特別是[5]膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層大于3 mm時最為適用，而對于厚度小于3 mm的患者可行腹腔監視下宮腔鏡手術。

1.4 腹腔鏡下病灶切除+修補術

相關數據顯示，腹腔鏡下病灶切除+修補術可取得很高的成功率，達96%以上，術中大大減少了出血風險。Kiyak H等[6]人對一位孕8周，血HCG值達13，836 mIU/mL的患者進行了腹腔鏡下病灶切除+修補術，手術過程順利，術后6周復查血HCG值下降至正常水平，進一步證實腹腔鏡下病灶切除+修補術是一種安全有效的治療方式。

1.5 經陰道病灶切除+修補術

經陰式手術可經人體自然通道手術，對患者的創傷最小，術后恢復迅速。經陰式可取得很高的成功率，達96%以上。王中海等[7]研究：經陰式手術可完整去除妊娠組織，并同時修復子宮缺陷位置，增加瘢痕厚度，有效的避免了CSP的再發生，保留患者生育功能。謝洪哲等[8]指出，對于CSP患者，血清β-HCG水平高、絨毛活性強、妊娠時間＜3個月、妊娠包塊≤6 cm，特別是仍有生育要求的患者，可選擇經陰道妊娠囊切除加子宮修補術治療。

1.6 開腹病灶切除術+子宮切除術

CSP患者行藥物保守治療或手術治療失敗、可以子宮破裂或先兆子宮破裂、難以控制的大量陰道出血，不具宮腔鏡、腹腔鏡技術條件及設備的情況下，或情況緊急危及患者生命時，可考慮行經腹病灶切除術[9]。可有效清除病灶，同時修復瘢痕組織，減少再次CSP發生率。但有關數據顯示經腹手術創傷較大，住院時間長，而且再次妊娠時前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤植入風險較大。

2 討論與結論

盡管目前CSP無規范化的治療方案，但終止妊娠等到廣大醫務工作者共同認可，而經陰式、腹腔鏡下病灶切除+瘢痕修補是目前較為推薦的手術方式，其即可明確病灶，還可修復瘢痕，降低再次CSP概率，保留子宮，保留生育功能。醫務工作者需嚴格控制剖宮產指征，從源頭上減少CSP的發生。

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