替格瑞洛在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用

孫 輝

(河南省南陽市中心醫院急診內科， 河南 南陽 473009)

替格瑞洛在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用

孫 輝

(河南省南陽市中心醫院急診內科， 河南 南陽 473009)

目的：觀察替格瑞洛在ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的近期療效及其用藥安全性。方法：將165例STEMI患者隨機分為兩組，冠狀動脈造影前，對照組(n=82)給予負荷量阿司匹林+氯吡格雷，觀察組(n=83)給予負荷量阿司匹林+替格瑞洛，同時兩組均給予常規滴注肝素抗凝處理，PCI術后，對照組給予氯吡格雷75mg，1次/d，觀察組給予替格瑞洛90mg，2次/d，兩組均治療12個月。結果：觀察組PCI術后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)，術后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術后左心室射血分數(LVEF)高于對照組(P＜0.05)；觀察組術后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：STEMI患者在PCI圍術期應用替格瑞洛能夠有效抑制血小板聚集，改善心肌組織灌注水平，降低MACE發生率，改善患者預后。

急性心肌梗死； ST段抬高型； 經皮冠狀動脈介入術； 替格瑞洛； 血小板聚集率；主要不良心血管事件

本研究觀察對比了替格瑞洛與氯吡格雷在STEMI 患者急診PCI中的近期療效及其用藥安全性。現將有關資料整理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用單中心、前瞻性、隨機、對照研究方法，研究方法符合倫理學標準并報經我院醫學倫理會研究同意。選擇我院2014年6月至2015年11月期間收治的確診并行PCI治療的165例STEMI患者作為研究對象。納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010)》的診斷標準；②發病12h內入院接受治療或12～24h仍存在缺血證據；③無急診冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈介入治療禁忌癥；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有出血性腦卒中病史或近期有嚴重出血史；②嚴重的肝、腎功能不全、凝血功能障礙者；③罹患惡性腫瘤、出血性疾病者；④嚴重心力衰竭或心源性休克者；⑤急慢性感染患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞者；⑦氯吡格雷或替格瑞洛禁忌證者；⑧出現操作相關并發癥；⑨未行支架置入術者。急診PCI標準：①STEMI發病在12h內；②冠狀動脈造影示梗死相關動脈100%閉塞或伴有血栓的次全閉塞病變；③病變近端血管無明顯彎曲，梗死相關血管直徑≥2mm；④無抗凝、抗血小板禁忌。采用分層隨機分組法將所有患者分配為對照組(n=82)和觀察組(n=83)。對照組中，男54例，女性28例；年齡55～70歲，平均(58.4±8.5)歲；伴發高血壓42例，糖尿病34例，高脂血癥46例，長期吸煙29例。觀察組中，男56例，女性27例；年齡54～72歲，平均(59.2±8.8)歲；伴發高血壓44例，糖尿病33例，高脂血癥45例，長期吸煙31例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對照組和觀察組患者均行急診PCI術。冠狀動脈造影前，對照組給予負荷量阿司匹林300mg+吡格雷600mg，觀察組給予負荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。同時，兩組患者均常規給予2000～10000IU肝素靜脈注射進行抗凝處理。常規行急診PCI術后，兩組患者均依據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010)》給予標準化治療，包括給予抗栓、抗缺血、他汀類藥物以及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，同時，對照組給予氯吡格雷75mg，1 次/d，觀察組給予替格瑞洛90mg，2次/d。兩組均治療12個月。

1.3 觀察內容：①觀察兩組患者PCI術前、術后2h、24h的血小板聚集率。②采用TIMI心肌灌注分級(TMPG)對梗死相關血管所供應的心肌組織灌注情況進行評估。TMPG 0級：無心肌充盈顯影，無排空；TMPG 1級：心肌緩慢充盈顯影，排空很慢，直到下一次造影時(30s)仍有造影劑殘留；TMPG 2級：心肌充盈顯影、排空均較慢，影劑滯留時間稍長(超過3個心動周期)；TMPG 3級：心肌充盈顯影和排空均正常。③術前與術后2h行心電圖檢查，計算術后2h心電圖ST段回落百分比。④術后1周行心臟彩超檢查，測量左心室射血分數(LVEF)。⑤記錄術后主要心血管事件(MACE)和出血發生情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS19.0軟件進行處理，計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(s))表示，組間比較采用t檢驗，重復測量設計資料的方差分析及LSD-t多重比較；均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 血小板聚集率：觀察組PCI術后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCI術前術后2h24h的血小板聚集率比較(s))

表1 兩組患者PCI術前術后2h24h的血小板聚集率比較(s))

組別 n PCI術前 PCI術后2h PCI術后24h對照組 82 73.82±11.52 37.52±8.26 29.35±6.24觀察組 83 74.02±11.85 58.26±9.25 46.21±7.20 t 1.335 7.635 7.265 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肌灌注水平與術后1周LVEF術后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術后左心室射血分數(LVEF)高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后TMPG 3級ST段完全回落以及術后1周LVEF比較n(%)

2.3 MACE與出血事件發生情況：觀察組術后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3和表4。

表3 兩組患者的術后1年MACE發生率比較n(%)

表4 兩組患者術后1年的出血情況比較n(%)

3 討 論

隨著急診PCI治療中就診至球囊擴張時間的不短縮短，STEMI患者死亡率進入平臺期，此時，早期應用抗血小板聚集藥物成為了治療STEMI、改善患者預后的關鍵[1]。

氯吡格雷聯合阿司匹林是治療急性心肌梗死的常用方法，但隨著心梗治療要求的不斷提高尤其是氯吡格雷抵抗現象的不斷出現，在急診PCI圍術期采用氯吡格雷聯合阿司匹林具有較大的局限性[2]。氯吡格雷是抗血小板聚集藥物，能夠不可逆性作用于血小板ADP受體。所以，若機體組織正常血小板功能的恢復只能有賴于新造血小板。這不僅強行破壞了機體的凝血機制，更加提高了患者的出血風險。鑒于STEMI病情緊急、兇險，就診至球囊擴張時間應該控制在2h內。大量研究結果[3]顯示，即便是術前給予負荷劑量600mg氯吡格雷，也很難達到有效抑制血小板聚集的理想效果。近年來，氯吡格雷抵抗現象越來越多出現臨床中，使得部分患者無法從服藥當中受益，貽誤病情。氯吡格雷的負荷劑量較大，部分患者服藥之后出現嚴重的嘔吐不良反應，使得藥物有效吸收無法保證，不僅無法到達治療效果，還有可能增加不良反應事件發生率。

替格瑞洛與氯吡格雷相同的是，兩者都是P2Y12受體拮抗劑；但與之不同的是，替格瑞洛可逆性作用于血小板ADP受體，藥效過后，機體組織的血小板功能能夠快速恢復，有效降低了患者的出血風險[[5]證實，機體局部腺苷反應可通過紅細胞ENT-1對腺苷的再攝取而得到強化，這一結果可促進血小板聚集和活化。替格瑞洛可有效針對這一環節通過抗局部腺苷反應而抑制機體額外血小板聚集和活化反應，有利于降低心肌梗死面積與冠狀動脈血管舒張。

本研究結果顯示，觀察組PCI術后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)，而術后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術后左心室射血分數(LVEF)高于對照組(P＜0.05)，這說明替格瑞洛不僅有良好的抗血小板集聚作用，還能夠降低心肌梗死面積，改善心功能；同時，本研究結果表明，觀察組術后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，這說明替格瑞洛具有較高的安全性，能夠降低心臟不良事件發生概率。STEMI患者在急診PCI中應用替格瑞洛近期療效顯著，用藥安全性較好，是一種療效確切、安全性較好的臨床治療方法。

[1] 楊敏，姜祖超，王文堯，等.替格瑞洛和氯吡格雷對急性ST段抬高心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術后慢血流的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23(12)：677～681.

[2] 周松，李振蓮，王連芹，等.替格瑞洛聯合替羅非班在急診經皮冠狀動脈介入治療中的近期療效[J].中國循證心血管醫學雜志，2015，07(6)：798～803.

[3] 許驥，華琦，胡少東.替格瑞洛在老年STEMI患者急診PCI中的療效與安全性分析[J].首都醫科大學學報，2015，36(1)：73～77.

[4] 李蕾，韓江莉，李海燕，等.冠心病患者氯吡格雷抵抗與血小板參數的相關性分析[J].中華醫學雜志，2013，93 (12)：916～920.

[5] 劉曉剛，胡立群，劉玉峰，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性非ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后炎癥因子的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32(9)：789～791.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.045

1006-6233(2017)01-0135-04

河南省衛生廳資助基金，(編號：2012827234)