掌指骨骨折的不同手術方法臨床效果對比

黃 昱， 陳 祿， 楊俊貴， 崔建德

(廣東省佛山市第五人民醫院顯微創傷外科， 廣東 佛山 528211)

掌指骨骨折的不同手術方法臨床效果對比

黃 昱， 陳 祿， 楊俊貴， 崔建德

(廣東省佛山市第五人民醫院顯微創傷外科， 廣東 佛山 528211)

目的：按照不同的手術方法行手部掌、指骨骨折的治療預后對比。方法：通過病例回顧分析，收集我醫院2012年9月至2015年9月間80例患者(共95指)，根據治療方法分為三組，依次為交叉克氏針固定組(A組)、交叉克氏針加張力帶固定組(B組)、微型鋼板螺釘固定組(C組)，分析愈合時間、骨折愈合失敗率、創口感染率及手部功能恢復狀態。結果：骨折愈合時間，不能愈合，并發癥調查，微型鋼板螺釘固定組結果最好，交叉克氏針固定組最差，差別沒有統計學意義(P＞0.05)；優良率交叉克氏針固定組最低，有統計學意義。結論：微型鋼板螺釘內固定和交叉克氏針加張力帶效果好，內固定優勢明顯，但交叉克氏針有存在價值，不可完全取代。

手部掌、指骨； 近側指間關節； 交叉克氏針； 單根鋼針加骨塊間鋼絲

手指骨關節損傷臨床常見，類型多種多樣，治療方法因傷而定[1]。目前常用三種方法為克氏針交叉固定、交叉克氏針加張力帶固定、微型鋼板螺釘固定[2]，就我院已經進行手指融合的80例患者進行回顧性研究，對比其優劣，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本市某醫院2012年9月至2015 年9月間80例患者(共95指)，患者年齡37±8.5歲，男性46例，女性患者34例。具體患指：食指25指、中指22指、環指30指、小指18指。損傷原因：外傷40 例(47指)，具體為碾壓傷25例(30指)，刀割傷10例(13指)，夾斷傷5例(7指)，關節炎20例(24指)，其他20例(24指)。有開放性創口的為30例(36指)，沒有開放性創口的有50例(59指)。X線片均顯示手指近側指尖關節粉碎性骨折，嚴重骨缺損，嚴重關節面破損，嚴重骨關節炎。

1.2 手術步驟：麻醉方法：患者取仰臥、上肢外展位，使用利多卡因，采用臂叢神經阻滯麻醉中的腋路法，氣壓止血帶下做手術。切口：位置是患指指背側、患手掌背側，切口形狀是S形或縱切，逐層切開并暴露背伸肌健，向兩側牽開指伸肌腱(手掌背側指背伸肌鍵)，再分別切開骨膜(必要時切開關節囊)，充分暴露骨折斷端后，予以斷端復位并取相關固定物予以內固定。

1.3 分組方法：交叉克氏針固定組(A組)：入選30例(38指)，男：女=16：14；年齡35±4.2歲，碾壓傷15例(18指)，刀割傷5例(5指)，夾斷傷2例(4指)，關節炎4例(5指)，其他4例(6指)。交叉克氏針加張力帶固定組(B組)：入選25例(31指)，男：女=15：10；年齡37±5.6歲，碾壓傷6例(8指)，刀割傷3例(5 指)，夾斷傷1例(1指)，關節炎10例(14指)，其他5 例(7指)。微型鋼板螺釘固定組(C組)：入選25例(26指)，男：女=15：10；年齡33±3.5歲，碾壓傷4例(4指)，刀割傷2例(3指)，夾斷傷2例(2指)，關節炎6例(6指)，其他11例(11指)。術后隨訪3個月到2年，觀察愈合時間、關節融合失敗率、創口感染率，手部功能恢復狀態，手指外形狀態。

1.4 術后功能鍛煉：微型鋼板螺釘固定組：患者可以在手術后24h即可以主動使用患指，進行簡單的活動，動度不可過大，以免二次損傷手指，范圍在不引起疼痛為佳。外固定需要3d才可以去除，此時，囑咐患者可以增大活動幅度。充分運動指、掌、腕關節，最好在2周內使手指各關節恢復至正常的活動范圍。取出鋼板時機為攝X片骨愈合良好。交叉克氏針組：需要石膏外同定4個星期。術后3d可以進行被動功能鍛煉，患指在健指協助下從簡單動作開始，2個周可以拆線。術后四個星期去除石膏，進行主動功能鍛煉盡早恢復手指功能，攝X片證實骨愈合良好可以取出克氏針。加張力帶固定組：患者可以在手術后24h即可以主動使用患指，進行簡單的活動，動度不可過大，以免二次損傷手指，范圍在不引起疼痛為佳。隨恢復程度患者可以增大活動幅度。TAFS的評分標準：根據總主動屈曲度，優=2～5指掌指關節至指間關節＞220度，拇指掌指關節至指間關節＞220度；良=2～5指掌指關節至指間關節180～220度，拇指掌指關節至指間關節180 ～220度；差=2～5指掌指關節至指間關節＜180度，拇指掌指關節至指間關節＜180度。

1.5 統計學方法：用SPSS17.0處理資料，進行分析，做χ2檢驗評判優良率和各項臨床數據，當P＜0.05認為有統計學意義。

2 結 果

節選若干手術前后X線片對比片子：

圖1 食指近側指關節術前

圖2 2.0cm螺釘內固定術后

圖3 交叉克氏針內固定兩例

治療結果：A組：入選的30例(38指)，骨折愈合時間為8～10周，平均8.3周；關節沒有融合的有4指(10.5%)，需要進行二期手術；術后創口有感染的為7 指(18.4%)；TAFS評分結果為：優有12指，良有15指，差有11指，優良率為71.05%。B組：總的有25例(31指)，骨折愈合時間為6～8周，平均6.6周；關節沒有融合的有1指(3.22%)，需要進行二期手術；術后創口有感染的為2指(6.45%)；TAFS評分結果為：優有13指，良有15指，差有3指，優良率為90.32%。C組：一共有25例(26指)，骨折愈合時間為4～6周，平均4.5周；沒有發生關節沒有融合的現象(0%)；術后創口有感染的為1指(3.84%)；TAFS評分結果為：優有14指，良有10指，差有2指，優良率為92.31%。

具體調查結果見表1。TAFS標準見表2、表3。

表1 80例(95指)預后情況對比

可見，總體來說，骨折愈合時間微型鋼板螺釘固定組用時最少，交叉克氏針固定組最長，失敗率微型鋼板螺釘固定組最低，用交叉克氏針固定時最高，鋼板螺釘內固定組最不容易引起感染，交叉克氏針固定組最容易引起感染，但幾組對比P＞0.05，差別沒有統計學意義。

表2 80例(95指)關節活動度

A組和B組相比，χ2=3.92，P＜0.05認為有統計學意義，即交叉克氏針加張力帶固定組優良率比交叉克氏針固定組好；A組和C相比，χ2=4.31，P＜0.05，兩者之間的差異有統計學意義。B組和C相比，χ2=0.07，P＞0.05，兩者之間的差異沒有統計學意義。

表3 80例(95指)TAFS評分結果

3 討 論

由于手的活動一般要比其他部位的更加精細，手的功能行為復雜，特別是手指各個關節內的骨折治療，如果處理方式錯誤[3]，不計較結構功能因素，手部結構破壞，功能降低，甚至連簡單的握拳皆無法施行，使得患者的生活自理不足，工作的質量受到影響[4]。本次調查結果顯示單獨交叉克氏針失敗率較其余二者高，由于指屈肌腱力比較大，作用于克氏針可以導致彎曲，致使骨折斷端間隙的張開甚至分離，本組骨折愈合失敗率為10.5%，患者手術部位檢查發現有皮膚感染、克氏針松動等現象，部分需要二次手術，石膏固定的時間延長至6周，行動受影響，無法及時進行早期功能鍛煉。適應癥：只有橫斷或斜行骨折、撕脫傷引起的骨折、某些粉碎骨折。尤其注意，任何交叉指骨克氏針內固定后，都會有不同程度的骨折斷端的約1～2mm的輕度分離，因此，必須要打石膏或夾板輔助固定。克氏針固定因為要控制骨折復位、旋轉移位、增加固定性、防止斷端分離，一般最少都要用兩枚，均位于皮質內。而且需要使用輔助外固定。克氏針的交叉形成穩定固位是比較困難，交叉時若順行穿針不方便，可以試用逆行穿針，方法是先從骨折端釘入遠端或近端，再交叉入對側。但有些手部掌、骨比較細，不可以同時安放兩枚克氏針，臨床常常以鋼絲代替克氏針固定橫行骨折。操作時先用1.2mm克氏針以垂直骨干方向鉆4個骨孔，位置在骨折線遠端和近端，兩組骨孔平行，骨孔交叉角度越大越好。然后用一根1.0mm鋼絲依次穿過骨孔，拉緊鋼絲，打結，線結有游離末端埋在骨孔內。此種內固定比克氏針更加牢固，操作不難，線結不占用軟組織空間，縫合相對簡單，避免分離移位。鋼絲技術要求低，價格便宜，來源較廣，便于普及，除了橫行骨折外，還可以用于斜行骨折。但是依然存在不足之處，如克氏針外露可以引起融合部位感染；對于靠近關節離斷的固定并不合適；為了方便拆除游離鋼絲殘留過長，會扎破皮膚，引起患者疼痛不適。

交叉克氏針加上張力帶的失敗率低于單獨交叉克氏針，主要優勢為張力帶可以抵消了指屈肌腱的屈力，把張力轉變為壓力，關節融合的強度增加，減少背側間隙的張開出現的幾率。

微型鋼板螺釘固定的失敗率最低，此法優點為有塑形性好，堅強固定，固定時可以提供足夠的壓力和強度，關節融合的成功率比較高，對實現患指精確的融合有優勢，而且操作簡單，不需要石膏固定，情況好的患者在術后24h就可以進行早期行功能鍛煉。缺點是螺釘需二次手術取出，部分鋼板外露不可避免，鋼板突出影響外形和鄰指舒適，螺釘松動導致固定融合失敗風險因素，還可能發生關節活動降低、手指形狀不佳、材料過敏等并發癥。適應癥包括：①關節內骨折。有明顯骨折塊移位的；或者部分骨折塊突出關節面骨但骨折斷端還有少部分粘連，關節面不平整。②關節內的粉碎性骨折。③對于多發骨折并且伴有軟組織損傷的案例。④撕脫骨折，沒有開放性創口，骨塊分離明顯，關節活動障礙。但以下情況不宜使用：手部皮膚損傷嚴重，骨折類型不適用，患者條件不允許。但適應癥和禁忌癥并不絕對，可根據患者實際情況放寬條件。螺釘材料應該選擇生物相容性好、剛性強、穩定性好的材料。注意事項：對于單一的關節內骨折骨塊，加壓固定，可以縮短加速骨折愈合的時間；而單純或聯合多部位的粉碎性骨折，臨床上可以選擇“L”型或“T”型鋼板，一方面適應關節大小調節鋼板，不需要貫穿關節面，減小創傷，同時可以把碎骨塊固定在鋼板上，對合問題得以改善。

[1] 馬鑫，孫魯源，代杰志，等.微型外固定架治療掌指骨開放性粉碎骨折[J].中國修復重建外科雜志，2012，12(25)：59～60.

[2] 任括.在斷指再植術中應用克氏針固定術和微型鋼板固定術的效果對比[J].當代醫藥論叢，2015，13(14)：283.

[3] 張盛成，卜猷東.微型萬向外固定器固定掌指骨粉碎性骨折的治療體會[J].實用骨科雜志，2013，6(9)：74～75.

[4] 張之斌，李允，孫渺，等.微型鋼板與克氏針在掌指骨開放性骨折急診治療中的療效比較[J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，10(15)：808～809.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.054

1006-6233(2017)01-0160-03

廣東省自然科學基金，(編號：2014A030310242)