醫院績效管理改革探討

秦茜

醫院績效管理是一個復雜的系統工程，需要積極響應政府監管和社會民眾訴求，創建更加和諧的醫患關系，需要將醫院發展戰略轉化為科室建設目標、員工發展目標，充分調動醫院各部門、員工的積極性，實施一整套全過程閉環管理。

一、公立醫院績效管理改革面臨的內部困境和外部需求

目前公立醫院績效管理改革面臨了一系列的內部管理困境和外部需求。首先，傳統以財務經濟指標為主的收支結余式績效考核模式已經不能適應醫院發展需求，這種模式的固有局限性十分明顯：

首先，它無法體現不同醫療服務項目之間技術和風險的差異，會刺激醫生選擇風險和技術含量低的醫療項目；

其次，簡單的“收入減支出”的做法造成科室成本的“人為調整”，導致收支不配比和庫存過多等一系列問題；

再次，這種醫、護、技合并式的計算方法難以反映實際的工作量與服務質量，也無法清晰界定醫、護的績效水平。

收支結余式的績效考核模式容易將醫院績效分配模式誤導成為以單純經濟指標作為依據，從而偏離了公立醫院的社會價值，它也受到越來越多的爭議，甚至被指責為“看病難、看病貴”的推手。

公立醫院績效改革所面臨的外部環境正在發生前所未有的巨大變化。新醫改已進入深水區，醫院收入紅利的快速上漲時期結束，公立醫院全面試點“取消藥品加成”，然而卻面臨政府投入有限、醫療服務價格控制等情況；從2015年起實行全面總額付費，逐步推進醫保支付方式改革，青島建立按病種付費為主，按人次、按服務單元等復合型付費，逐步減少按項目付費；“十三五”規劃提出的“健康中國”概念以及國家對健康產業的重視或許是醫院發展的新契機。

醫療機構整體經營、內部管理，乃至績效體系或將發生徹頭徹尾的改變。建議逐步開展病種核算、項目核算和科室預算管理，從各方面加大成本控制的力度；績效管理模式也從以前的粗放地以收入成本結余為導向，轉變為“以工作量核算為導向，以公平績效為原則”，一方面充分研究并應對國家對公立醫院醫療費用控制的各項監測指標，通過績效杠桿加大對“有效收入”的認可、起到優化收入結構的目的、進一步加強成本控制的力度，另一方面，“國人不患寡而患不公”，績效管理改革的關鍵在于以精細化、公平化的管理調動各方積極性。

二、績效模式轉變思路

鑒于醫療行業面臨的現狀，基于醫院的基本情況，建議改變以往的以收支結余為基礎的粗放式績效分配方式，建立基于信息化大數據平臺的以科室和個人目標為導向的目標型績效管理和以醫院發展戰略為導向的戰略型績效管理模式。

新的績效管理模式應滿足以下幾點要求：

第一，確保醫院戰略目標落地。績效改革要符合新時期醫改的總體要求，符合醫院戰略發展的方向，始終把堅持公益性放在首位，堅持公益性和保持高效率并重，更加注重醫院質量管理和運行效率，不斷改善服務水平，提高服務能力。新績效系統應將醫院戰略目標層層分解到各個科室和個人，使員工的目標與醫院的戰略目標保持方向一致，實現醫院戰略落地，加強戰略執行，幫助管理層及時了解戰略目標在各個科室的完成情況，并對執行情況及時監控、糾正偏差。

第二，激發員工工作積極性，實現全面績效考核到個人，保持醫院的良性發展。績效管理最重要目標是提升醫院的整體效益，通過加強對醫院員工的績效考核，使成本和工作量考核到個人，體現不同工作難度、風險程度和勞動強度的績效貢獻差異，鼓勵多勞多得、節約增效，使醫院員工實現對醫院績效價值觀的認同，通過正確的價值引導使員工感覺到多勞多得、優勞優得，充分激發員工的工作積極性。

第三，最大化提升醫院績效產出、控制成本。通過醫院管理目標的傳導、落實、監控、反饋和激勵，提升醫護質量、降低成本消耗，使醫院提高服務質量、降低均次費用，以提升醫院在本地區的品牌影響力，過得長期發展的內生力量。

第四，實現績效核算自動化。大數據時代對醫院的信息化提出了更高要求，數據的時時監控和精細化核算都要求績效自動化核算。通過數據集成平臺自動采集工作量數據、收入、成本數據，系統根據指標權重、公式、考評規則等自動計算出指標考評分值，并在此基礎上自動進行績效計算，實現績效核算過程的自動化。

三、績效管理體系的構建

新時期績效管理體系是一個績效規劃、績效實施、績效考核、績效分配、績效分析到績效優化的全過程閉環管理。以青島市三家醫院為例，績效體系構建時更多地從工作量、工作質量、崗位職責等方面完成綜合考核，體現不同工作難度、風險程度和勞動強度的績效貢獻差異。

（一） 構建以工作量為基礎，核算到個人的績效管理體系

臨床和護理的崗位考核應突出服務能力要求，工作量、醫療質量、醫療安全、患者滿意等指標的權重應在考核體系中占主要比重，工作量的考核應體現診治病種的難度和技術難度；醫技崗位的考核應注重工作量、醫療質量與安全、成本控制、服務能力；管理崗位的考核應強調崗位職責、管理水平和為臨床、醫技科室服務的能力；后勤保障崗位的考核應強調崗位工作量、工作質量、服務滿意度和為臨床服務的保障能力。

全院醫生、護士、醫技、行政的績效考核全面分離，績效與工作量、醫療質量掛鉤，真正體現臨床工作量、服務質量和醫療技術價值。根據《國家對公立醫院醫療費用控制的主要監測指標及說明》，優化收入結構，加大掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入的獎勵力度，減小檢查和化驗的獎勵力度。

醫師考評方式借鑒了哈佛大學的RBRVS相對價值比率理論，通過比較技術含量、風險程度、價值水平、工作繁簡度、勞動時間等各種因素，并結合成本要素，形成醫師績效費制。由院長牽頭、集合各專業人員之力、成立專門部門對9000余項收費項目進行分類與整合，將其劃分成為手術、影像、檢驗、化驗等幾種不同類型，其中手術項目千差萬別、類型也比較復雜，因而參照我國手術分級標準和各醫院實情進行細分，每級手術都被賦予不同績效費率，最終形成符合醫院院情的績效費率模式。

護理考評方式借鑒了英國學者的“護理時數”理論，由此反映不同護理單元在不同病種下治療的難易程度、操作的難易程度、技術以及治療的風險性，評價護理工作的工作強度和技術含量，即時間單價制。在護理類績效以護理時數和工作量、可控成本為主要考核參數分配至護理病區后，各病區內部還要進行二次分配，原則是以護理質量、崗位、班次、患者滿意度等因素為主，兼顧職稱、年資。

醫技的考評是復合式績效考核。績效考核因素可分為三大類，分別為RBRVS體系，時間單價制和用人費率制。

行政后勤人員的考評，用醫療平均獎一定比例作為行政平均獎，也有的醫院采用KPI指標法并引入較為先進的海氏三要素（即知識能力水平、解決問題能力和風險責任）評估法，聘請專業團隊對行政后勤科室的崗位進行一次全面的改革——崗位分級。逐步推進行政后勤人員的考評改革，可以從辦公、總務、微機耗材中選擇某類耗材（不影響醫院品牌和醫療安全的日常辦公用品）進行試點，以科室為單位進行貨幣化測算，將經費按人頭發放至科室，節余和超支都由科室自行承擔，既可以節省采購、倉儲、物流等成本，又可以激發科室節約成本的積極性。

（二）新績效管理體系要堅持公益性同保持高效率并重

新績效管理體系要將公益性放在首要位置，堅持公益性和保持高效率并重，將地區醫療衛生事業發展的要求層層分解，落實到醫院，進而落實到科室和每一位員工身上。醫務人員績效考核與經濟指標脫鉤，加強對公益和內涵的考核引導。加大“人均費用控制”、“藥占比”、“抗生素使用情況”、 “病種難度”等約束性指標在績效考核指標中所占的權重，將目標管理（MBO）、平衡計分卡、有效激勵理論、關鍵業績指標（KPI）、360度績效考核法等現代醫院管理的理論和方法應用于績效考核和績效工資的體系設計，形成一整套科學合理的綜合目標管理體系。

（三）完善信息化建設與數據采集

績效管理牽涉HIS、PACS、檢驗系統、電子病歷、成本系統、體檢系統、物流系統、固定資產系統、人事系統等多個業務信息系統，信息化對接需要做好“三大標準、兩大統一”的準備工作。三大標準包括醫療目錄庫、藥品目錄庫、材料目錄庫（包括收費材料和不收費材料）；兩大統一即統一科室編碼和人員編碼。

加強績效系統與信息管理科、組織人事科、醫務科等相關科室的合作，整合醫院各個信息系統之間的接口，統一數據輸出規格，規范各系統上報數據流程及數據采集方式，減少各信息系統間誤差，后期由信息管理科專人維護績效系統軟件。

（四）全方位管控成本

在控制醫藥總費用的大環境下，建議建立以預算管理為主線，以成本、固定資產、物資管理為基礎，以薪酬、績效為杠桿的一體化管理模式，全方位管控成本，向精細化管理要效益。在總額預付的醫保制度下，材料管理成為最大難點。建議：對于可計量可收費的消耗，采用實耗實銷的二級庫管理制度，按移庫而非出庫處理，實現醫用材料尤其是高值耗材的申領、出庫、使用、收費的全過程監管；對于不可收費和不可計量的消耗，依據變動成本率，進行定額管理，醫院運營過程中許多不可收費的成本，更大的控制權在于護理人員，護士的工作到位可以有效地降低醫院的成本消耗，因此在護理績效中要體現對材料成本的著重管控。

四、結語

建立符合公立醫院特點的績效管理模式，關鍵目的就是充分調動公立醫院和醫務工作者的積極性，推動醫院管理進步，從而更好地為患者提供醫療服務。同時，通過績效考核指標的正向引導，使醫院切實落實國家政策，確保醫院戰略目標落地，實現健康可持續發展。

（作者單位：青島市市立醫院）