調強放療后程三維腔內后裝放療治療原發性陰道癌的臨床療效評價

郭玉萍，那仁花，古麗娜·庫爾班

(新疆醫科大學第三附屬醫院婦科放療一病區，烏魯木齊 830011)

調強放療后程三維腔內后裝放療治療原發性陰道癌的臨床療效評價

郭玉萍，那仁花，古麗娜·庫爾班△

(新疆醫科大學第三附屬醫院婦科放療一病區，烏魯木齊 830011)

目的 對比調強放療后程三維腔內后裝與常規放療后程二維腔內后裝治療原發性陰道癌的療效與不良反應。方法 將該院收治的43例原發性陰道癌患者按照治療方法分為調強放療后程三維腔內后裝治療組20例(調強放療組)，常規放療后程二維腔內后裝治療組23例(常規放療組)，比較兩組患者的治療效果及不良反應。結果 調強放療組和常規放療組的客觀有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)、2年局部復發率、2年遠處轉移率、2年生存率分別為90.00%、95.00%、5.00%、15.00%、90.00%和73.91%、95.65%、13.04%、8.70%、91.30%。兩組患者的ORR、DCR、2年局部復發率、2年遠處轉移率、2年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在早期并發癥中，調強放療組骨髓抑制、放射性陰道炎、直腸炎、膀胱炎的發生率與常規放療組相當，且均為1～2級。在晚期并發癥中，調強放療組3～4級放射性膀胱炎(P=0.002)、陰道炎(P=0.005)反應比常規放療組更輕。結論 調強放療與常規放療的療效相當，但在晚期并發癥中，調強放療后程三維腔內后裝治療放射相關的3～4級不良反應發生率低，值得推薦。

陰道腫瘤；調強放療；三維腔內；后裝

原發性陰道癌是一種非常罕見的婦科惡性腫瘤，其發病率不足2%。陰道癌的組織學類型以鱗狀細胞癌為主，其次是腺癌[1]。由于陰道癌發病率低，目前尚缺乏大型前瞻性的臨床研究。當前，少數早期且病變位于陰道上段的患者，可以行手術切除治療，對于失去手術機會的患者治療上以體外照射或者聯合近距離放療為主[2]。隨著調強技術的發展，陰道癌的主要放療手段也逐漸趨于以圖像引導的調強放療聯合后程三維腔內后裝治療為主。調強放療較常規放療，不僅可以提高腫瘤局部的照射劑量，而且能降低放射相關的不良反應。此外，后程三維腔內后裝治療的加入，使原發性陰道癌的局部控制和遠期生存均獲益。為探索調強放療后程三維腔內后裝與常規放療后程二維腔內后裝治療原發性陰道癌療效與不良反應的差別，作者對本院自2003年至2014年收治的43例原發性陰道癌患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2003年至2014年收治的原發性陰道癌患者43例，年齡29～78歲，平均57歲。診斷標準[3]：(1)腫瘤原發灶位于陰道，除外生殖器或生殖器以外的腫瘤轉移至陰道；(2)陰道殘端癌除外；(3)宮頸外口、外陰、尿道口無腫瘤浸潤；(4)若有生殖道或生殖道外器官惡性腫瘤史者，在診斷原發性陰道癌時至少已無瘤生存5年以上，或陰道癌的病理類型與原有惡性腫瘤病理類型不同。其中腫塊小于4 cm的18例，≥4 cm的25例；有淋巴結轉移的患者20例。依據陰道癌2009年國際婦產科聯盟(FIGO)分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例，Ⅳ期3例。鱗癌38例，腺癌5例。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 將43例患者按照治療方法分為調強放療后程三維腔內后裝治療組(調強放療組)，常規放療后程二維腔內后裝治療組(常規放療組)。調強放療組(n=20)：患者接受調強放療后程三維腔內后裝照射。放療前排空直腸及膀胱，以減輕放療不良反應。外照射的臨床靶體積(clinical target volume，CTV)包括整個陰道、陰道旁組織及盆腔淋巴結，包括髂內、髂外、髂總和閉孔淋巴結。根據以往研究結論，如果腫瘤侵犯陰道下1/3，CTV還包括雙側腹股溝淋巴結[4]。計劃靶體積(planing target volume，PTV)在CTV的基礎上，陰道外擴1 cm，淋巴結外擴7 mm。外照射處方劑量為40～70 Gy，每次1.8～2.0 Gy。外照射結束后1周內開始行陰道三維腔內后裝照射。常規放療組(n=23)：患者采用前后對穿野加兩側野照射，接受6 MV或15 MV X線直線加速器前后對穿野照射DT 30～45 Gy，隨后改為側野再照射10～25 Gy，外照射結束后1周內給予二維腔內后裝治療。腔內后裝治療：兩組近距離照射均采用192Ir高劑量率腔內放療，常規放療組采用的是二維腔內后裝照射，而調強放療組采用的是CT引導的三維腔內后裝照射。根據腫瘤的范圍及部位選擇單通道施源器(陰道塞子)照射，腫瘤范圍決定治療長度，一般為6～8 cm。勾畫直腸、膀胱為危及器官，危及器官體積劑量：膀胱D2cc≤85 Gy，直腸D2cc≤75 Gy。三維后裝靶區處方劑量為每次5～6 Gy。常規放療組采用二維腔內后裝，以腫瘤基底為劑量參考點，參考點劑量為每次6～7 Gy。膀胱、直腸黏膜下參考點劑量要小于陰道黏膜下參考點劑量的70%。腫瘤局部總劑量為外照射及后裝劑量總和，采用等效劑量EQD2進行疊加。調強放療組平均放療劑量為80 Gy，常規放療組平均放療劑量為76 Gy。

1.2.2 評價不良反應 調強放療組、常規放療組分別有17例(85.00%)、13例(56.52%)患者接受同步放化療。按照1988年放射腫瘤協作組(RTOG)急性及晚期放射損傷評價標準記錄早期及晚期不良反應，主要包括血液學、消化系統、泌尿系統、生殖系統的不良反應。早期并發癥：從治療開始第1～90天出現的放射治療反應；晚期并發癥：90 d以后出現的不良反應。

1.2.3 觀測指標 按照實體瘤療效評價標準(RECIST 1.1版)進行近期療效評價，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，客觀有效率(objective response rate，ORR)為CR+PR；疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD。2年復發率：2年內原病變部位出現病灶者；2年遠處轉移率：2年內病變部位以外的轉移，包括遠處淋巴結(除外盆腔內淋巴結)、肺、骨、肝等部位；2年生存率：生存期從放療結束后開始計算，放療結束及3個月后行婦科檢查。其中放療結束后6個月內原病變部位出現病灶者為未控，超過6個月以后局部再次出現病灶者歸為腫瘤復發。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，采用Kaplan-Merier法計算生存率，不良反應的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者近期療效比較 調強放療組、常規放療組的ORR、DCR比較，差異均無統計學意義(P=0.250、0.919)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者遠期療效比較 調強放療組與常規放療組2年局部復發率、遠處轉移率及生存率比較，差異無統計學意義(P=0.610、0.393、0.570)，見表2。

表2 兩組患者2年局部復發、遠處轉移及生存情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應比較 在早期并發癥中，調強放療組與常規放療組骨髓抑制、放射性陰道炎、直腸炎、膀胱炎發生率均較低，且均為1～2級，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在晚期并發癥中(發生時間為3～24個月)，調強放療組3～4級放射性膀胱炎、陰道炎反應比常規放療組輕(P=0.002、0.005)；而放射性直腸炎及骨髓抑制比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者3～4級不良反應比較[n(%)]

a：P<0.01，與常規放療組比較。

3 討 論

對于原發性陰道癌的治療，目前尚缺乏大規模的臨床試驗，因此尚無標準治療方案。當前的治療方法主要包括手術、體外照射、腔內近距離照射、化療。既往研究顯示，對于T2～3的陰道癌患者，體外照射聯合近距離照射能夠提高局部控制率[5]。Nonaka等[2]針對陰道癌患者的回顧性研究也證實了體外放療聯合腔內放療有較好的療效及可接受的毒性反應。與本研究結果一致，體外照射后程腔內后裝治療可以提高腫瘤控制率，降低復發率，延長患者的生存期。

近年來，隨著精確放療技術的發展，以調強放療為代表的放療技術已逐漸取代原有的前后野對穿輪流照射或四野箱式垂直照射技術[6]。且隨著三維后裝治療在陰道癌患者當中的應用，使陰道癌的治療方法逐漸趨于新的模式。調強放療后程三維腔內后裝技術在本院陰道癌患者中已得到廣泛應用，且取得了較好的效果。既往研究結果顯示，調強放療較常規放療，可以增加腫瘤局部放療劑量，提高局部控制率，降低局部復發，減輕放療相關的不良反應。但在本研究中，調強放療組的2年局部復發率(5.00%)與常規放療組(13.04%)相比，有降低趨勢，但差異無統計學意義(P=0.610)，這可能與樣本量較少有關。而調強放療組的2年生存率(90.00%)與常規放療組(91.30%)比較，差異無統計學意義(P=0.570)。在今后的工作中仍需繼續隨訪，進行5年生存率的比較。

陰道癌放療的主要并發癥是放射性膀胱炎、放射性直腸炎等，其中導致膀胱及直腸并發癥最重要的因素是受照劑量。由于調強放療及三維后裝放療技術的開展，使得保護器官的受量能盡可能的減低，因此放射性膀胱炎、直腸炎的發生也會隨之降低。本研究結果顯示，在早期并發癥中，無論是調強放療組還是常規外照射組，均未見嚴重的放療相關不良反應。在晚期并發癥中，調強放療組3～4級放射性膀胱炎比常規放療組更輕(5.00%vs. 26.09%，P=0.002)。

目前已有多項研究證實膀胱、直腸D2cc可作為近距離照射治療中膀胱、直腸不良反應的預測指標[7]。在本研究中，調強放療組有1例患者發生3級放射性直腸反應，因本研究納入病例數有限，故尚不能直接證實直腸D2cc與陰道癌放療不良反應的關系。但依據經驗，作者建議在陰道癌的三維腔內后裝治療中，沿用宮頸癌危及器官的劑量限制。

原發性陰道癌的FIGO分期是判斷預后的重要因素，總的5年生存率介于35%～74%，多數為50%～60%[3]。在原發性陰道癌中，以鱗狀細胞癌居多，然而不同的病理類型，其預后也不同[8-9]。本研究共納入5例腺癌患者，在調強放療組中，只有1例Ⅲ期腺癌患者在治療過程中即出現進展，而其余腺癌患者對放療均較敏感，取得了較好的療效。

目前化療在陰道癌治療當中的作用尚未得到完全肯定[10-13]。但作者認為，化療作為全身治療，能更好地控制腫瘤的遠處轉移。因此對于體力狀態評分較好、能耐受化療、且分期較晚的患者，建議放化療同時進行。

綜上所述，調強放療后程三維腔內后裝與常規放療后程二維腔內后裝療效相當，調強放療組的優勢在于重要危及器官的受量相對較低，不良反應發生率，尤其是3～4級放射性不良反應的發生率要低于常規放療組。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.036

郭玉萍(1989-)，住院醫師，碩士研究生，主要從事婦科腫瘤的放化療研究。△

，E-mail:15099181109@163.com。

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1671-8348(2017)07-0971-03

2016-08-07

2016-11-05)