磁共振成像對產前胎盤植入的診斷價值

李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波，聶紅眆，王 紅

(貴州醫科大學附屬醫院影像科，貴陽 550004)

磁共振成像對產前胎盤植入的診斷價值

李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波△，聶紅眆，王 紅

(貴州醫科大學附屬醫院影像科，貴陽 550004)

目的 探討磁共振成像(MRI)對產前胎盤植入診斷及分型的價值。方法 回顧性分析32例產前懷疑有胎盤植入患者的MRI資料，以手術或病理為標準，了解MRI診斷胎盤植入、分型的敏感性和特異性。結果 MRI診斷胎盤植入的敏感性、特異性分別為91.67%、25.00%；診斷胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透的敏感性分別為50.00%、57.14%、83.33%；子宮肌層信號不均勻(P=0.001)、子宮肌層局限性變薄(P=0.000)及子宮下段膨隆(P=0.011)在無胎盤植入組與胎盤植入組中比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 MRI對判斷胎盤穿透的敏感度較高，子宮肌層信號不均勻、子宮肌層局部變薄及子宮下段膨隆是診斷胎盤植入的重要MRI征象。

磁共振成像；產前診斷；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤穿透

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層[1]。根據胎盤侵入肌層的深度可分為3型，侵入淺肌層為胎盤粘連(placenta accreta)，侵入深肌層為胎盤植入(placenta increta)，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰臟器時為穿透性胎盤植入(placenta percreta)[1-2]。胎盤植入是一種可引起產科大出血的產科疾病，是產科的嚴重并發癥，發生率正逐年上升[3]。因此，產前明確有無胎盤植入及植入類型，對手術時間及手術方案的選擇具有重要價值。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有良好軟組織分辨率，是診斷胎盤植入及其分型的重要影像檢查方法之一。本文回顧性分析32例產前臨床懷疑有胎盤植入患者的MRI表現，探討MRI對產前胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1-12月在本院就診的32例產前臨床懷疑有胎盤植入患者。納入標準：有完整臨床資料，MRI圖像清晰，經手術或病理證實的患者。年齡21～41歲，平均(32.94±5.00)歲，孕周30～39 周。32例中有順產史4例，有1次以上剖宮產史24例，有人工流產史22例，其中同時有剖宮產史和人工流產史19例。

1.2 方法

1.2.1 胎盤植入分型 分型診斷標準參照文獻[1-2,4-5]，主要根據術中所見及術中診斷，結合病理診斷。(1)粘連性胎盤：胎盤不能自行剝離，需徒手剝離，病理上胎盤侵入子宮淺肌層；(2)植入性胎盤：胎盤與子宮肌層粘連緊密，不能自行剝離，徒手剝離時會損傷肌層或出血難以控制，病理上胎盤侵入子宮深肌層；(3)穿透性胎盤：術中見胎盤組織穿透漿膜層或透過漿膜層看到胎盤組織，病理上胎盤組織達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官；(4)無胎盤植入組：如胎兒娩出后，胎盤可自行娩出，無分離困難，胎盤母體面完整者。

1.2.2 檢查方法 采用GE Optima MR360 1.5T MR掃描儀，體部相控線圈，取仰臥位，行盆腔MRI平掃，掃描序列包括：(1)冠狀面、矢狀面及橫軸面T2WI 2D FIESTA(TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩陣 256×256)；(2)冠狀面、矢狀面及橫軸面屏氣單次激發序列BH SSFSE T2WI(TR 2 000 ms，TE 65 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩陣 256×320)；(3)矢狀面及橫軸面T1WI FSE(TR 550 ms，TE 13 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩陣 160×320)。

1.2.3 圖像分析 所有MRI圖像分析均由2名高年資的影像科醫師采用雙盲法獨立閱片。觀察的內容包括：胎盤附著位置，胎盤信號是否均勻，T2WI上胎盤內有無條狀、結節狀低信號，胎盤內有無血管增多，結合帶低信號帶是否清晰，肌層信號是否均勻，有無肌層局部變薄，有無子宮下段膨隆，有無胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”。根據以上征象判斷是否有胎盤植入及植入類型。二者意見統一時采用一致的結果，意見不統一時，請1名年資更高醫生閱片，采用2∶1的診斷結果為最終結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，對產前胎盤植入MRI診斷及其分型、胎盤植入MRI征象分別進行敏感度、特異性、陽性預測值及陰性預測值的計算；使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗計算MRI征象在非植入型胎盤及植入型胎盤組中是否存在差異性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRI診斷結果與手術或病理結果對照 32例患者中有31例行剖宮產手術，1例順產，新生兒均存活，其中有2例合并輕度窒息。經手術或病理證實的植入型胎盤24例(表1)；31例剖宮產手術中19例術中發生大出血，行雙側子宮動脈結扎或栓塞術，4例因出血量太大行子宮次全切除或全切術。MRI診斷胎盤植入及分型的敏感度、特異性，見表2。

表1 MRI診斷與手術或病理標準對照(n)

2.2 胎盤植入的MRI征象分析 在胎盤植入的MRI征象中，肌層信號不均勻(P=0.001)、子宮肌層局部變薄(P=0.000)及子宮下段膨隆(P=0.011)在無胎盤植入組與胎盤植入組中比較，差異有統計學意義(P<0.05)。胎盤內信號不均勻敏感性為83.33%，但其特異性為僅為25.00%。結合帶低信號模糊或消失敏感性為100.00%，但特異性僅為12.50%。胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”的陽性預測值達100.00%，但其敏感性僅為20.83%(表3)，此征象主要出現在胎盤胎穿透組中。胎盤植入組中多種征象同時出現率較無植入型胎盤組高，其中6例胎盤穿透組中均同時出現7種以上征象，見表4。

表2 MRI診斷產前胎盤植入的敏感性及特異性(%)

2.3 典型病例MRI征象 典型無胎盤植入的橫軸位T2WI顯示(圖1A)：正常子宮肌層3層信號完整，結合帶信號連續、清晰(黑箭)，漿膜層低信號完整(白箭)，二者之間的高信號帶為子宮肌層，信號均勻。典型胎盤粘連的冠狀位T2WI顯示(圖1B)：胎盤與肌層之間低信號結合帶模糊、消失(白箭)。典型胎盤植入肌層矢狀位T2WI顯示(圖1C)：子宮前壁下段膨隆，子宮肌層局部受壓變薄(白箭)，胎盤內信號不均勻，可見條狀低信號影(白三角形)，子宮下段肌層信號不均勻(黑箭)；冠狀位T2WI顯示(圖1D)：子宮左側壁肌層局部變薄，結合帶低信號消失(白箭)，子宮肌層內出現胎盤組織信號(黑箭)；典型胎盤穿透，矢狀位T2WI顯示(圖1E)：子宮下段前后壁膨隆，后壁肌層信號消失(黑箭)，膀胱頂壁受胎盤組織侵犯(白箭)見圖1F。典型胎盤穿透冠狀位T2WI示子宮左側壁膨隆，部分胎盤組織突出于子宮輪廓之外(白箭)，侵犯膀胱。

表3 胎盤植入MRI征象的敏感性及其預測值

表4 各型胎盤植入MRI征象統計表[n(%)]

續表4 各型胎盤植入MRI征象統計表[n(%)]

A：典型無胎盤植入的橫軸位；B：典型胎盤粘連的冠狀位；C：典型胎盤植入肌層矢狀位；D：典型胎盤植入肌層冠狀位；E：典型胎盤穿透的矢狀位；F：典型胎盤穿透的冠狀位。

圖1 典型有無胎盤植入T2WI圖像

3 討 論

3.1 MRI診斷 胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層[1]。根據胎盤侵入肌層的深度可分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透[1-2]。剖宮產、人工流產、腺肌癥等導致子宮內膜損傷粘連，使宮內膜修復不完整，子宮蛻膜發育不良，為獲取血供，胎盤絨毛組織從底蛻膜發育不全處深入子宮肌層，甚至達漿膜層[3]。目前超聲是產前診斷胎盤植入主要輔助方法，而MRI能多方位成像且掃描范圍大、受腸氣及骨骼 影響較小[3]，是超聲檢查的重要補充手段[6]。目前國內外文獻報道MRI對胎盤植入診斷的敏感性為79.4%～94.4%，特異性分66.7%～84.0%[2,4,7]。本組病例中MRI診斷胎盤植入敏感性為91.67%，與文獻報道相近，但特異性僅為25.00%，明顯低于文獻報道數據。可能原因為本組8例無胎盤植入病例中有3例有剖宮產史，此次胎盤附蓋子宮瘢痕處，其中1例合并有子宮不全破裂，因子宮肌層信號不均勻或不連續而誤診為胎盤植入，還有2例因結合帶低信號模糊誤診為胎盤粘連，因而導致特異性較低，有待于增加樣本量，提高可信度。MRI對胎盤絨毛侵犯子宮肌層的深度的顯示具有一定的優勢[2,8]。正常子宮肌層在T2WI上可顯示3層結構，內層結合帶及外層漿膜層為低信號，二者之間的高信號帶為子宮肌層，信號均勻[8]。結合文獻[5,8]，MRI診斷各型胎盤植入的征象為，(1)胎盤粘連：子宮結合帶模糊，肌層信號連續完整，可受壓變薄。(2)胎盤植入：子宮肌層局部變薄，肌層內信號不均勻或肌層內出現胎盤組織信號。(3)胎盤穿透：子宮肌層低信號連續性中斷，胎盤組織突出于子宮輪廓之外或出現膀胱“帳篷征”。本組病例只有4例為胎盤粘連，其中有1例因合并有子宮不全破裂而誤診為胎盤穿透，此外，有3例無胎盤植入者因出現子宮結合帶模糊而診斷為胎盤粘連，說明目前MRI診斷胎盤粘連還存在一定困難，不能僅以子宮結合帶模糊作為診斷胎盤粘連的依據。胎盤植入組中有4例誤診為胎盤穿透，究其原因，這幾例患者有3次或3次以上懷孕史，其中有2例有過2次剖宮產史，因多次剖宮產或人流術導致子宮肌層薄弱及子宮瘢痕，MRI上出現子宮壁膨隆或肌層局部變薄而誤診，導致敏感度降低。胎盤穿透組中有5例胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”，使得診斷敏感度達83.33%。

3.2 胎盤植入的MRI征象 本文子宮肌層信號不均勻、子宮肌層局部變薄及子宮下段膨隆在無胎盤植入組與胎盤植入組中的差異有統計學意義(P<0.05)，與文獻[2,8]報道的結果相符。本文研究發現胎盤信號不均勻不能作為診斷胎盤植入的特征性MRI征象，它具有較大主觀性，且在成熟度很高的胎盤中，T2WI上也會出現胎盤信號不均勻，與Derman等[9]研究報道一致。在本組研究中，T2WI上胎盤內出現條索狀低信號影、結合帶低信號模糊或消失及胎盤血管增多在兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，而目前多數學者認為，T2WI上胎盤內出現條索狀低信號為診斷胎盤植入的特征性MRI征象[2,6-7]，Baughman等[8]認為子宮結合帶信號中斷為診斷胎盤植入的可靠征象，Derman等[9]提出胎盤內出現異常迂曲擴張的血管或血管團可作為診斷胎盤植入的標準，作者認為這3種征象判斷的主觀性較大，缺乏客觀標準，與閱片者的經驗密切相關[10]，不能作為診斷胎盤植入的特征性MRI征象。本文中胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”在兩組之間的差別不具有統計學意義(P=0.296)，但其特異性為100.00%，此征象主要出現在胎盤穿透組中，6例胎盤穿透中有5例出現此征象，作者認為此征象為提示胎盤穿透的重要征象。此外，本文胎盤植入組中多種征象同時出現率較無植入型胎盤組高，說明同時出現以上征象越多，對胎盤植入的診斷價值越大。

綜上所述，當孕婦有多次剖宮產史、人流史、前置胎盤等胎盤植入的高危因素時，應引起產科醫生的重視，必要時行MRI檢查。MRI對產前有無胎盤植入的敏感性較高，在判斷侵犯深度時對胎盤穿透的敏感度和特異性較高。產前MRI圖像上出現肌層信號不均勻、子宮肌層局限性變薄及子宮下段膨隆時，應懷疑有胎盤植入；當出現胎盤信號不均勻、T2WI上胎盤內出現條索狀低信號影、結合帶低信號模糊或消失及胎盤血管增多時應謹慎，需結合病史及其他征象進行鑒別；當出現胎盤組織突出于子宮輪廓之外或出現膀胱“帳篷征”時，應考慮有胎盤穿透。對于MRI診斷或懷疑有胎盤植入的病例，應充分做好術前準備工作。當基層醫院收治具有胎盤植入高危因素患者時，應盡早明確有無胎盤植入，盡早轉上級醫院治療，以改善患者的預后。

[1]中華醫學會圍產醫學分會,中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎盤植入診治指南(2015)[J].中華圍產醫學雜志,2015,18(7):481-485.

[2]Bour L,Placé V,Bendavid S,et al.Suspected invasive placenta:evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol,2014,24(12):3150-3160.

[3]孫多成,肖忠,蔡春芳,低場MRI在胎盤植入診斷中的應用[J].中國婦幼保健,2013,28(29):4879-4881.

[4]陳婷,張晶,張玉東,等.MRI在胎盤侵犯術前診斷中的價值[J].放射學實踐，2015,30(6):660-665.

[5]鄭小麗,徐堅民,楊敏潔.晚孕期胎盤植入的MRI診斷及分型[J].放射學實踐,2015,30(3):264-268.

[6]Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al.The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J].Magn Res Imaging,2007,25(1):87-93.

[7]D′Antonio F,Iacovella C,Palacios-Jaraquemada J,et al.Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging:systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,44(1):8-16.

[8]Baughman WC,Corteville JE,Shah RR.Placenta accreta:spectrum of US and MRI imaging findings[J].Radiographics,2008,28(7):1905-1916.

[9]Derman AY,Nikac V,Haberman S,et al.MRI of placenta accreta:a new imaging perspective[J].AJR,2011,197(6):1514-1521.

[10]Alamo L,Anaye A,Rey J,et al.Detection of suspected placental invasion by MRI:Do the results depend on observer′experience[J].Eur J Radiol,2013,82(2):51-57.

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.032

李方燕(1989-)，住院醫師，在讀碩士研究生，主要從事頭頸部影像學診斷研究。△

，E-mail:gymedical@163.com。

R714.5

B

1671-8348(2017)07-0960-04

2016-08-05

2016-11-03)