術后不同時期剖宮產瘢痕缺陷的形態學變化及影響因素分析

王 莉，田 青，王 瑜，王煥萍，武海英

(河南省人民醫院：1.產科；2.超聲科，鄭州 450003)

術后不同時期剖宮產瘢痕缺陷的形態學變化及影響因素分析

王 莉1，田 青2，王 瑜1，王煥萍1，武海英1

(河南省人民醫院：1.產科；2.超聲科，鄭州 450003)

剖宮產；瘢痕；超聲檢查

自20世紀80年代以來，我國剖宮產率持續上升，目前全國平均剖宮產率已經達到50%左右[1]，剖宮產瘢痕缺陷(cesarean scar defect，CSD)作為剖宮產術后并發癥之一逐漸被廣大學者重視，CSD是指剖宮產切口部位的肌層薄弱，局部不連續，與宮腔相通，多發生憩室樣解剖學改變，嚴重影響了女性的身心健康。CSD可能會隨著產后時間的延長而發生變化，有自愈或持續存在的可能，產后短時間內發現的CSD是否需要醫學干預尚無明確的規范，在臨床工作中，面對此情況不可避免地出現過度治療或干預不足的現象。本研究擬觀察術后不同時期CSD在超聲下的形態學改變，并分析其影響因素，旨在更準確地評估CSD。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2014年12月在本院足月剖宮產分娩并于產后6～8周行健康檢查的產婦1 167例，記錄其基本資料，包括年齡、文化程度、剖宮產次數、剖宮產時孕周及產后喂養方式等。所有產婦進行經陰道彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，對于存在CSD的產婦測量瘢痕缺陷的寬度、深度及缺陷處殘留子宮肌層的厚度，并囑其產后6個月再次行經陰道CDFI復查CSD的情況，期間無任何醫學相關干預治療，本研究經過醫院倫理委員會認可，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組標準 根據CDFI結果，將研究對象分為3組：(1)瘢痕正常組，產后6～8周CDFI顯示子宮切口處漿膜層連續、光滑、完整，肌層無斷裂缺損，有或無強回聲光帶(縫線有無吸收)。(2)可疑CSD組，產后6～8周CDFI顯示子宮切口處肌層薄弱，形成斷裂缺損，與宮腔相通，但于產后6個月復查CDFI顯示子宮切口處漿膜層連續、光滑、完整，肌層無斷裂缺損。(3)CSD組，產后6～8周及6個月CDFI均顯示子宮切口處肌層薄弱，形成斷裂缺損，與宮腔相通。

1.2.2 觀察內容 橫向比較可疑CSD組與CSD組組間在產后6～8周時缺陷寬度、深度及缺陷處殘留子宮肌層厚度的差異；縱向比較CSD組患者產后6～8周及產后6個月缺陷寬度、深度及缺陷處殘留子宮肌層厚度的差異；分析3組組間多次剖宮產、剖宮產孕周小于39周及緊急剖宮產比率的差別。

2 結 果

2.1 患者一般資料情況 1 167例剖宮產分娩產婦，年齡(28.25±6.97)歲，其中瘢痕正常786例，可疑CSD 258例，CSD 123例；多次剖宮產225例，剖宮產孕周小于39周339例，緊急剖宮產621例，3組產婦年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 CSD組與可疑CSD組瘢痕缺陷相關測量值比較 CSD組產后6～8周時殘留子宮肌層厚度較可疑CSD組明顯降低，差異有統計學意義(t=4.530，P<0.01)；而兩組患者缺陷寬度及深度比較，差異無統計學意義(t=0.542、0.134，P>0.05)。CSD組產后6個月時缺陷深度及殘留子宮肌層厚度較產后6～8周發生明顯改變，差異有統計學意義(t=3.557、-4.090，P<0.01)；缺陷寬度在產后6～8周與產后6個月比較，差異無統計學意義(t=0.548,P=0.586)，見表1、2。

表1 可疑CSD組與CSD組產后6～8周缺陷相關數值比較

表2 CSD組產后不同時間缺陷相關數值比較

表3 3組產婦臨床資料比較[n(%)]

a：P<0.01，與CSD組比較；b:P<0.01，與可疑CSD組比較。

3 討 論

在臨床工作中發現，CSD隨著術后時間的延長在超聲影像下的形態會發生改變。目前國內外研究中較多是搜集剖宮產術后數月或數年，有或無臨床癥狀的病例進行分析研究，缺乏術后早期剖宮產瘢痕情況的變化觀察，而術后剖宮產瘢痕愈合不良有可能引起血性惡露時間延長或慢性盆腔痛等癥狀[2]，部分臨床醫務人員對剖宮產術后瘢痕情況的變化過程了解偏少，對產后早期出現的CSD的預后估計欠妥，存在過度治療或干預不足的情況。

經陰道CDFI檢查是診斷CSD最簡便、便宜、無創的方法，也是目前應用最多的檢查方法[3]，在術后6周行經陰道CDFI檢查可以準確地觀察剖宮產瘢痕愈合情況，并可以進行精確測量，具有較高的敏感性[4]，有學者利用超聲影像特點結合臨床表現，將CSD分為輕、中、重3度[5]，并建議將經陰道CDFI作為檢查CSD的首選方法。

關于剖宮產瘢痕愈合的影響因素研究最多的是多次剖宮產，其不僅增加CSD的發生率，還可能增加CSD的面積，而關于缺陷處殘留子宮肌層的厚度是否與剖宮產次數有關仍存在爭議[6-9]。剖宮產手術的時機及縫合方式選擇不當也有可能會增加CSD的發生風險[10]。關于緊急剖宮產對子宮切口愈合是否有影響的研究較少，國外學者比較產后6周時剖宮產瘢痕愈合情況，發現緊急剖宮產容易形成CSD，但其對切口遠期的影響并不確定[11]。其他高危因素包括：切口位置的選擇、子宮位置及剖宮產前試產等[12-14],但這些研究均較少，有待于進一步補充。

根據瘢痕愈合的病理知識，結合實際臨床工作經驗，本研究選擇產后6～8周及6個月作為時間點，通過經陰道CDFI檢查觀察剖宮產瘢痕的愈合情況，同時分析剖宮產次數、剖宮產時孕周及緊急剖宮產對剖宮產瘢痕愈合的影響，在術后6～8周發現可疑CSD及CSD的381例產婦中，可疑CSD組258例產婦無醫學干預的情況下于產后6個月自行愈合，123例持續存在CSD，CSD組在產后6～8周時殘留子宮肌層厚度較可疑CSD組明顯降低，而缺陷寬度及深度在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明殘留子宮肌層厚度可以作為評價CSD自愈性的指標，該數值越小，發生持續性CSD的可能性越大；在產后6個月時CSD組的缺陷深度及殘留子宮肌層厚度均較產后6～8周時發生了明顯改變，具體表現為缺陷深度的減少及殘留子宮肌層厚度的增加，但兩個時間節點的缺陷寬度比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明對于持續存在的CSD而言，產后6個月時會在缺陷深度及殘留子宮肌層厚度方面表現出愈合的趨勢，而缺陷寬度卻不會發生明顯的改變。

此外，通過臨床資料的比較分析，在瘢痕正常組、可疑CSD及CSD組組間比較，多次剖宮產比率逐漸升高，說明多次剖宮產不僅是CSD發生的高危因素，還影響了CSD的自愈性。與瘢痕正常組及可疑CSD組比較，CSD組緊急剖宮產比率明顯升高；而瘢痕正常組與可疑CSD組組間的緊急剖宮產比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明緊急剖宮產可能會增加產后6個月CSD的風險，而對產后6～8周短期內的CSD發生率無明顯影響；剖宮產孕周小于39周在3組組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可見專家共識中基于新生兒安全性建議剖宮產最佳孕周為39周[15]，而本研究結果顯示，剖宮產孕周小于39周并未增加術后任何時期CSD的發生風險。

綜上所述，CSD在經陰道超聲影像下會隨著術后時間的延長而發生形態學的改變，對于產后6～8周發現CSD的產婦在無明顯異常癥狀的情況下可以先期待處理，觀察自行愈合的情況，避免過度治療，對于缺陷處殘留子宮肌層比較薄弱的CSD應高度警惕其持續存在的可能性。在臨床工作中，醫務人員應深入對CSD的認識，提高預防意識，鼓勵瘢痕子宮孕婦經陰道分娩，減少剖宮產次數，加強緊急剖宮產的應急預案，保障母嬰安全的前提下提高手術質量，從而降低CSD的發生率，提高剖宮產術后產婦的生活質量。

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?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.031

王莉(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事妊娠合并癥的診治研究。

R714.259

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1671-8348(2017)07-0958-03

2016-08-12

2016-11-10)