肺炎鏈球菌臨床分布情況及藥敏分析

尹亞非，史 夢，陸 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民醫院檢驗科 610017)

肺炎鏈球菌臨床分布情況及藥敏分析

尹亞非，史 夢，陸 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民醫院檢驗科 610017)

目的 了解肺炎鏈球菌(SP)臨床標本分布情況及藥敏結果，對SP感染在臨床診斷、治療及預防提供依據。方法 將2010-2015年分離出的非重復菌株416株SP，采用ATB Express細菌鑒定系統進行鑒定及藥敏試驗，結果按CLSI 2014年版標準進行判讀。結果 6年中，SP在冬春2季呈分離高峰；呼吸道標本檢出達90%以上；以幼兒和老年人為主；對青霉素、阿莫西林等仍然保持高度敏感性，但其敏感率與非敏感率比較差異有統計學意義(P<0.05)；而克林霉素、紅霉素等呈現高水平不敏感，其敏感率與非敏感率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 雖然青霉素等β-內酰胺類抗菌藥物仍可作為SP感染治療的首選，但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升趨勢；應根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。

肺炎鏈球菌感染；藥物監測；藥物敏感試驗

肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，SP)為口鼻咽部正常菌群，一般不致病。當機體抵抗力下降時，寒冷刺激、感冒和麻疹等，可引起大葉性肺炎、化膿性腦膜炎、中耳炎、菌血癥等。SP的侵襲力主要是莢膜，失去莢膜其毒力減弱或喪失，其溶血素、神經氨酸酶也是主要致病因子[1]。SP是我國社區獲得性肺炎(CAP)最常見的致病菌之一[2]。據統計，全球每年有數以百萬計兒童和老年人死于由SP引起的肺炎、菌血癥及腦膜炎等感染性疾病。特別是耐青霉素SP的出現及廣泛傳播，使得臨床治療SP感染越發困難，為臨床醫生經驗用藥一大挑戰。作者對本院2010-2015年臨床送檢標本分離的SP進行分析，了解SP的標本分布、患者分布情況及SP的藥敏變化趨勢，為SP感染治療提供流行病學的數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月1日至2015年12月31日本院臨床送檢標本：血液、膿液及分泌物、高質量的痰液(顯微鏡檢查每低倍視野上皮細胞數小于10個，白細胞大于25個)、氣管內抽吸液、肺泡灌洗液等。共分離出467株SP，篩除重復株后為416株。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 ATB Express 半自動微生物細菌鑒定儀及ATB STREP 5試劑盒購自梅里埃公司；CO2電熱恒溫培養箱購自上海力新醫療器械廠；5%哥倫比亞綿羊血瓊脂平板等購自重慶龐通醫療器械有限公司；SP質控菌株ATCC49619。

1.2.2 藥物敏感(藥敏)檢測方法 臨床標本按第四版《全國臨床檢驗操作規程》，2 h內接種于5%哥倫比亞綿羊血平板、HIN巧克力平板等培養基，置5%CO2培養箱內孵育18～24 h。孵育后，從血平板選可疑菌落染色,做觸酶試驗、奧普托欣敏感試驗、膽汁溶菌試驗，再經ATB Express 半自動微生物鑒定儀進行鑒定及藥敏試驗。藥敏結果判讀依照臨床實驗室標準化協會(CLSI)文件2014年版[3]。

1.3 統計學處理 采用WHO細菌耐藥性監測中心提供的WHONET 5.6、SPSS17.0及Graphpad Prism 5.0 軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法計算，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 送檢標本及各季度SP患者年齡分布情況 標本分布：血液標本檢出16株(3.85%)；膿液21株(5.05%)：以耳鼻喉科及眼科的膿及分泌物為主；咽拭子39株(9.38%)，痰液及纖支鏡標本340株(81.73%)，呼吸道分離的SP共占91.11%(379/416)。2010-2015年全院分離病原菌株數(篩去重復株)分別為2 360、2 211、2 742、3 204、3 472、4 046株，共計15 293株，2010年檢出SP 31株，占全院分離菌的1.31%(31/2 236);2011年檢出SP 47株，占全院分離菌的2.13%(47/2 211);2012年檢出SP 54株，占全院分離菌的1.97%(54/2 742);2013年檢出SP 98株，占全院分離菌的3.06%(98/3 204);2014年檢出SP 84株，占全院分離菌的2.42%(84/3 472);2015年檢出SP 102株，占全院分離菌的2.52%(102/4 046);6年共檢出416株，占全院分離菌的2.72%(416/5 293)。其中，1季度及4季度共檢出263株SP，占6年檢出的63.22%(263/416)，患者年齡分布：0～<12歲檢出116株(27.88%)，12～<60歲檢出51株(12.26%)，60～70歲檢出66株(15.87%)，>70歲檢出183株(43.99%)。各季度SP及SP感染年齡分布情況，見表1。

表1 各季度SP及SP感染年齡分布情況(株)

表2 2010-2015年SP的敏感(S)、耐藥(R)、中敏(I)藥敏結果(%)

表3 2010-2015年SP的敏感(S)和非敏感(NS)藥敏結果(%)

2.2 2010-2015年SP的藥敏結果 2010-2015年未檢出萬古霉素不敏感菌株。SP對青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、氯霉素等幾種抗菌藥物仍保持較高的敏感性(70%～100%)。但對四環素、復方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素呈現高度的不敏感性，大于75%。對青霉素中介的SP有一定上升趨勢，2015年最高達22.60%。以上檢測的抗菌藥物敏感株與非敏感株經χ2檢驗，青霉素、阿莫西林、復方磺胺甲噁唑差異有統計學意義(P<0.05)；其余幾種抗菌藥物差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

3 討 論

SP為革蘭陽性球菌，觸酶陰性，營養要求較高，菌落呈現草綠色溶血，可產生莢膜多糖，培養18～24 h菌落中央塌陷，呈典型“臍窩”狀菌落或者黏液樣菌落。用奧普托欣敏感試驗、膽汁溶菌試驗和菊糖發酵試驗[1]易鑒定出。但SP在實驗室分離率較低，原因如下：(1)對大多數抗菌藥物敏感，多數患者入院前已服用抗菌藥物；(2)SP培養條件較苛刻；(3)實驗室不能及時處理送檢標本影響檢出等。

本院是綜合性三級醫院，本研究結果顯示，2010-2015年SP分離株數有一定上升，2010年分離率最低(1.31%)，其余幾年為1.97%～3.06%，與國內同級別規模的醫院數據相似[2-3]。雖然兒科在綜合性醫院所占床位數份額較少，仍有27.88%的菌株從0～<12歲患中檢出；59.86%的菌株從60歲及以上的老年患者分離出，其中大于70歲老年患者為43.99%。顯示老年患者及幼兒[4]為易感人群，且冬春兩季呈現分離高峰期的特點；因這兩個年齡段人群免疫力均較低，在冬春兩季易發生呼吸道感染。SP在鼻咽部有定植現象，數據也顯示檢出標本以呼吸道為主，高達90%以上。如何區分非侵襲性菌株(主要是鼻咽部、痰標本分離株)引起感染和定植的問題，臨床和微生物實驗室需要注意幾方面：(1)盡量留取合格的檢驗標本，革蘭染色鏡檢查見有白細胞吞噬或相關的陽性呈鏈狀的球菌；(2)根據患者的臨床表現及結合血液細胞指標、特征影像學的檢查，對判斷感染和定植可有明確的作用；(3)由于SP培養陽性率低，也可通過檢測SP的尿抗原快速確診，其靈敏度可達50%～80%，特異性為90%[5]，故多種檢測方法結合對診斷更準確，為臨床治療提供更可靠的依據。另外對于侵襲性SP感染更應高度重視，如血流感染、腦脊液感染；其患者臨床往往表現更高危象。

CLSI推薦使用苯唑西林紙片擴散法或肉湯稀釋法檢測SP對青霉素的敏感性，判斷標準分腦膜炎分離株及非腦膜炎分離株[6]。本研究采用梅里埃半自動ATB Express微量肉湯稀釋法，具有簡便易行、結果易判讀等優點，但存在一些不足：如青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟等6種抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)檢測結果能準確區分敏感、中介、耐藥菌株；而其他5種抗菌藥物只能判讀出敏感及非敏感菌株，是因為板條孔位設計有限，導致濃度稀釋梯度不夠，且未設置碳青霉烯類及噁唑烷酮類的抗菌藥物檢測[7]，對檢測的準確性有一定限制。適當增加Etest法測定準確的MIC濃度是最佳的藥敏方法，但是因為成本高，在基層醫院不易開展。所以各實驗室應結合自身的實際情況選擇抗菌藥物藥敏試驗方法。

目前針對SP感染，青霉素等β-內酰胺類抗菌藥物仍是經驗治療的首選藥物。從本院數據來看，SP對青霉素等β-內酰胺類及其他幾類抗菌藥物仍保持較高的敏感性，在70～90%左右,與CHINET耐藥監測網及國內調查數據相近[8-10]，可以作為經驗治療藥物選擇。但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升的趨勢，本院PRSP雖保持在較低水平，但2015年上升到6.60%,；對青霉素中介的SP有上升的趨勢，2015年達最高22.60%，與國內有關研究數據相似[8-10]。尤其對阿莫西林中介的SP前4年均未檢出，從2014年開始檢出，2015年上升到5.30%，應引起重視。青霉素、阿莫西林、復方磺胺甲噁唑等3種抗菌藥物的敏感性與非敏感性的χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)，可能與臨床經驗治療選用抗菌藥物習慣、SP耐藥機制有關。目前其耐藥機制研究主要有以下幾方面：(1)對青霉素類抗菌藥物主要是青霉素結合蛋白PBPS的改變。(2)對紅霉素類大環內酯類抗菌藥物耐藥機制涉及多個方面，包括靶位改變、主動外排系統和rRNA和(或)核糖體蛋白突變3種，其中靶位改變是主要的耐藥機制，其耐藥基因為erm基因,包括ermA、ermB、ermC和ermTR[11-13]；攜帶不同的耐藥基因導致的耐藥表型會有不同，如某些基因型可誘導克林霉素耐藥；且存在明顯的地區差異。本院SP對四環素、復方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素呈現高度的不敏感性，其中對紅霉素類大環內酯類抗菌藥物更是表現高度不敏感，與近年來國內的研究結果一致[9-10]，所以此類抗菌藥物不應用于經驗治療SP感染[12-13]。

隨著對SP莢膜、細胞壁、蛋白等結構的研究，研制了多種疫苗：如多糖疫苗、結合疫苗、蛋白疫苗等品種，雖然各有優缺點[14]，有研究報道，接種SP疫苗是現今最有效、直接的預防手段，可成功減少SP疾病的發病率和相關血清型菌群的耐藥性[14-15]。所以對免疫功能較低的幼兒及老年人接種SP疫苗對預防其感染及并發癥發生有重要意義。

SP是CAP的重要致病菌之一，隨著抗菌藥物的長期過度使用，對抗菌藥物的耐藥性有一定的上升趨勢，故對SP的分離及耐藥性情況等進行流行病學監測，并且進行綜合全面分析和解讀對某個醫院及地區的合理使用抗菌藥物有積極的指導作用。

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Analysis of clinical distribution of streptococcus penumoniae and drug susceptibility test results

YinYafei,ShiMeng,LuLing,ZhouYong

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChengduMunicipalSecondPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610017,China)

Objective To understand the clinical distribution situation of streptococcus penumoniae (SP) and drug susceptibility test results to provide a basis for the clinical diagnosis,treatment and prevention of SP infection.Methods Totally 416 non-repeat strains of SP were isolated during 2010 to 2015.Their identification and drug susceptibility test were performed by using the ATB Express bacterial identification system.The results were interpreted according to the standard of CLSI 2014 edition.Results In these 6 years,SP showed the isolation peak in spring and winter;the detection rate of respiratory tract specimens reached more than 90%;the young children and elderly people were predominant;SP maintained high sensitivity to penicillin,amoxicillin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had statistical significance(P<0.05);but SP showed high level non-sensitivity to clindamycin,erythromycin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had no statistical significance(P>0.05).Conclusion Although β-lactam antibiotics such as penicillin can still be used as the first choice of therapy,but PISP and PRSP show the increasing trend year by year;therefore the antibacterial drugs should be selected according to the drug susceptibility test results.

streptococcus penumoniae infections;drug monitoring;drug susceptibility test

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.015

尹亞非(1970-)，副主任檢驗師，本科，主要從事臨床微生物檢驗、細菌耐藥機制研究及抗生素合理使用。

R446.5

A

1671-8348(2017)07-0913-03

2016-09-01

2016-11-19)