急性下壁心肌梗死急診PCI術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的臨床研究

魯謙 劉鵑鋒 董夢舒

[摘要]目的 探討急性下壁心肌梗死急診PCI 術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的臨床效果。方法 選取本院2014年10月～2017年10月診治的急性下壁心肌梗死患者104例，均行急診PCI 術治療，采用隨機數字表法分為兩組，每組52例。對照組患者實施常規治療，觀察組患者行術中足量阿托品預處理治療。分析兩組患者的心電圖及心肌損傷指標，比較兩組患者的再灌注反應情況及治療時間。結果 觀察組患者的ST段回落幅度大于對照組（P<0.05）。觀察組患者的肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白，心動過緩、室速室顫、低血壓、阿斯綜合征、傳導阻滯、臨時起搏發生率均低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的左室射血分數高于對照組（P<0.05）。觀察組患者的開通時間窗、術后下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）。結論 急性下壁心肌梗死急診PCI 術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的效果顯著，可改善患者的心肌功能，并提高安全性。

[關鍵詞]急性下壁心肌梗死；急診PCI 術；阿托品；迷走神經反射

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（a）-0060-03

[Abstract]Objective To investigate clinical effect of intraoperative sufficient Atropine preconditioning to inhibit reperfusion of vagus nerve reflex during emergency PCI in treatment for acute inferior wall myocardial infarction.Methods All of 104 patients with acute inferior wall myocardial infarction were selected in our hospital from October 2014 to October 2017，and all patients were treated emergency PCI operation.All patients were divided into two groups according to the random number table method，and there were 52 case in each group.The control group received the routine treatment while the observation group received the intraoperative sufficient Atropine preconditioning.Electrocardiogram and myocardial injury indexes were analyzed in the two groups.Reaction of reperfusion and treatment time were compared between two groups.Results ST segment drop amplitude in the observation group was bigger than that of control group （P<0.05）.Creatine kinase isoenzyme，troponin，incidence of bradycardia，incidence of ventricular tachycardia，incidence of hypotension，incidence of asis syndrome，incidence of conduction block，incidence of temporary pacing in the observation group were lower than control group （P<0.05）.Left ventricular ejection fraction in observation group was higher than control group （P<0.05）.Opening window time and postoperative out of bed activity time in observation group were earlier than control group，and hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Intraoperative sufficient Atropine preconditioning to inhibit reperfusion of vagus nerve reflex during emergency PCI has significant effect in treatment for acute inferior wall myocardial infarction，which can improve myocardial function and safety.

[Key words]Acute inferior wall myocardial infarction；Emergency PCI operation；Atropine；Vagus reflex

急性下壁心肌梗死是急性心肌梗死的常見類型，是由于右冠急性血栓性閉塞造成的心臟疾病。近年來，隨著人口老齡化發展、生活壓力增加、生活方式改變，其發病率呈明顯增高趨勢，嚴重影響公眾的身心健康。在急性下壁心肌梗死的臨床治療方案中，急診PCI 術較常用，且非常有效[1-2]，但術中患者極易發生低血壓、心動過緩等并發癥[3-4]，而影響患者的預后。如何確保急性下壁心肌梗死得到有效治療的同時，提高手術安全性，成為臨床醫生關注的熱點問題。在臨床醫學上，阿托品主要用來解除平滑肌痙攣、緩解內臟絞痛、改善循環和抑制腺體分泌，并擴大瞳孔、升高眼壓、興奮呼吸中樞，作用顯著，能否用于急性下壁心肌梗死患者的臨床治療，相關報道少見。此研究對52例急性下壁心肌梗死患者實施急診PCI 術治療的同時，給予患者術中足量阿托品預處理，以抑制再灌注迷走神經反射，效果顯著，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年10月～2017年10月診治的急性下壁心肌梗死患者104例。入選標準：符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》中急性下壁心肌梗死的臨床標準[5]，屬于ST段抬高型，發病12 h內入院，經冠脈造影檢查確診，行急診PCI 術治療，年齡>30歲，患者家屬對此研究知情同意，并簽訂知情同意書，經醫院倫理委員會通過。排除標準：術前為Ⅲ度房室傳導阻滯、已經植入臨時起搏器者。采用隨機數字表法分為兩組，對照組患者52例，男34例，女18例；年齡為38～66歲，平均（54.6±7.8）歲。觀察組患者52例，男32例，女20例，年齡為37～65歲，平均（53.9±6.4）歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均行急診PCI 術治療，具體手術操作參照中國經皮冠狀動脈介入治療指南進行[6]。觀察組患者行術中足量阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166）預處理治療，即在血管開通前給予患者阿托品靜注，具體操作如下：導絲通過后，給予患者2 mg阿托品靜注（0.03 mg/kg），由于阿托品起效快，患者心率增加后，可行球囊擴張或血栓抽吸，實施支架植入。對照組患者實施常規治療，即在血管開通前不給予患者阿托品靜注，待患者血管再通后，出現再灌注迷走神經反射后，如果出現低血壓、心動過緩等并發癥，可根據病情給予患者阿托品治療，或使用臨時起搏器，以擴容升壓。

1.3觀察指標

記錄兩組患者的心電圖（ST段回落幅度）及心肌損傷指標（肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白），并行彩色多普勒超聲檢查，記錄左室射血分數，觀察患者術后的再灌注反應情況（心動過緩、室速室顫、低血壓、阿斯綜合征、傳導阻滯、臨時起搏），同時記錄兩組患者的治療時間（開通時間窗、術后下床活動時間、住院時間）。

1.4統計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心電圖及心肌損傷指標的比較

觀察組患者的ST段回落幅度大于對照組，肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白低于對照組，左室射血分數高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者再灌注反應情況的比較

觀察組患者的心動過緩、室速室顫、低血壓、阿斯綜合征、傳導阻滯、臨時起搏發生率均低于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療時間比較

觀察組患者的開通時間窗、術后下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）（表3）。

3 討論

急性下壁心肌梗死患者常伴有不同程度的房室傳導阻滯，多為右冠狀動脈堵塞所致，這將影響到患者室間隔后1/3供血，極易造成周圍缺血損傷而引發心肌水腫，對房室結、左右分支也都有可能會造成壓迫，降低患者的心率，如果室速、室顫、Ⅲ度房室傳導阻滯，可直接危及患者的生命，危害度極高。該病高發于老年人群[7-10]。

急診PCI 術，全稱為經皮冠狀動脈介入治療術，是臨床治療急性下壁心肌梗死的常用方法，利用心導管技術，以達到疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，進而達到改善心肌血流灌注的一種治療方法，尤為適用于急性ST段抬高性心肌梗死患者，其治療成功的關鍵在于及早開通梗死相關血管，以盡可能的挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險，并改善遠期預后[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組患者的ST段回落幅度大于對照組，肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白，心動過緩、室速室顫、低血壓、阿斯綜合征、傳導阻滯、臨時起搏發生率均低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的左室射血分數高于對照組，開通時間窗、術后下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05），提示急性下壁心肌梗死急診PCI 術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的效果顯著，可改善患者的心肌功能，并提高安全性。

急性下壁心肌梗死患者行急診PCI 術治療后，極易發生再灌注反應，其中迷走神經反射較為明顯，如果患者發生了低血壓和心動過緩等再灌注反應，應給予其及時有效的對癥治療，通常情況下，30 min內可以糾正，但手術風險、術中操作、住院花費都會明顯增加。因而，如何有效降低再灌注迷走神經反射等不良反應發生風險，至關重要。

有研究顯示[13-14]，右冠解剖毗鄰結構與迷走神經分布是導致右冠再灌注迷走神經反射的主要原因。右冠供血的第一脂肪墊區域內右前神經節叢，右房右室，以及右冠沿途伴行迷走神經節后纖維在缺血后，會發生細胞內鈣超載，引發電壓門控的離子通道功能障礙，伴有乙酰膽堿積聚。而再灌注后超載的鈣離子會導致乙酰膽堿不可控的量子式釋放，進而造成迷走神經反射，出現各種嚴重并發癥，而危及患者生命。

阿托品作用于機體后，可抑制受體節后膽堿能神經支配的平滑肌與腺體活動，發揮解除平滑肌痙攣的作用，并改善循環和抑制腺體分泌。阿托品還能興奮或抑制中樞神經系統，具有一定的劑量依賴性，可擴大瞳孔，并在一定程度上升高血壓，興奮呼吸中樞，效果顯著[15-17]，可用于急性下壁心肌梗死患者的臨床治療，以緩解病癥，提高心率和血壓。

綜上所述，急性下壁心肌梗死急診PCI 術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的效果顯著，可改善患者的心肌功能，并提高安全性，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]宋鵬偉，李娜，生力健，等臨時起搏器在急性下壁心肌梗死竇性心律患者急診PCI中的應用[J].中國急救醫學，2015， 35（9）：819-822.

[2]許驥，郝恒劍，胡少東，等.ST段抬高型急性下壁心肌梗死患者急診PCI術前應用阿托品和小劑量多巴胺效果觀察[J].山東醫藥，2015，55（16）：63-64.

[3]姬曉艷，朱文霞，史超.經橈動脈PCI術后并發癥的循證護理分析[J].中國循證心血管醫學雜志，2016，8（8）：941-943.

[4]陳侃，陳鵬飛，王丹寧，等.高齡冠心病患者行PCI術后發生并發癥的危險因素[J].中國循證心血管醫學雜志，2016， 8（4）：428-431，435.

[5]中華醫學會心血管分會，中華心血管臨床雜志編輯委員會，中國循環雜志編委會.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[6]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（4）：271-277.

[7]駱立新，鐘誠，孫仞，等.老年急性下壁心肌梗死溶栓后冠狀動脈介入治療安全性研究[J].浙江醫學，2015，37（14）：1205-1208.

[8]于英，劉剛.心電圖判斷中老年急性下壁心肌梗死相關冠狀動脈的診斷價值[J].中國老年學雜志，2013，33（16）：4031-4032.

[9]曹正雨，夏思良.急性下壁心肌梗死罪犯血管體表心電圖定位研究進展[J].實用心電學雜志，2017，26（1）：57-62.

[10]楊曉云.急性下壁心肌梗死的房室傳導阻滯及其罪犯血管[J].實用心電學雜志，2016，25（4）：275-277.

[11]許明生，張科芝，楊林飛，等.左卡尼汀對急性心肌梗死行急診PCI術患者血清心肌標志物及短期預后的影響[J].安徽醫學，2017，38（3）：333-335.

[12]簡春燕，黃自明，鐘國榮，等.瑞舒伐他汀對急診PCI術患者Hcy、hs-CRP及心臟結構、功能與預后的影響[J].廣東醫學，2015，36（17）：2742-2744.

[13]徐倩娟，徐林軍.心臟介入術并發心血管系迷走神經反射的原因分析及護理對策[J].心腦血管病防治，2014，14（5）：439-440.

[14]蘇波.老年心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素[J].中國老年學雜志，2015，35（8）：2053-2055.

[15]許嶺平，李爾清，雷兵，等.急性下壁心肌梗死急診PCI術中足量阿托品預處理抑制再灌注迷走神經反射的臨床觀察[J].陜西醫學雜志，2017，46（1）：53-55.

[16]韓秀，常棟，葉宇.藥物干預迷走神經對犬快速起搏心房電重構影響的實驗研究[J].中國醫科大學學報，2013，42（10）：869-872.

[17]彭一鳴，陳林，林亞洲，等.阿托品對房顫冷凍消融患者迷走反射的預防作用[J].海峽藥學，2017，29（9）：122-123.

（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：許俊琴）