腹腔鏡技術在異位妊娠實習教學中的應用討論

周德蘭，丁 琰，湯娟娟，陸 靜，孫 瑋，馮 琴

（1.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術在異位妊娠實習教學中的應用討論

周德蘭1，丁 琰1，湯娟娟1，陸 靜1，孫 瑋1，馮 琴2

（1.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術具有微創、直觀顯示組織結構、清楚展示動態手術過程和保留影像資料等教學優勢，在婦產科教學中的作用越來越受到重視。異位妊娠居婦科各種急腹癥的首位，是婦產科教學大綱中的重點內容，要求學生必須熟練掌握。經腹腔鏡異位妊娠手術在臨床上已經普遍開展，對實習學生進行腹腔鏡宮外孕手術教學，有助于其對該病的理解和掌握，提高教學效果。

腹腔鏡技術；異位妊娠；臨床教學

異位妊娠是婦科常見疾病之一，發病率居婦科急腹癥的首位，生育期任何年齡均可發生。其中輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的98%以上，本病特點為劇烈腹痛、急驟失血造成失血性休克，若出血得不到制止，很快就會休克甚至死亡，是嚴重危及婦女生命的急腹癥之一。及時正確診斷和處理異位妊娠不僅是婦產科醫師必須掌握的基本臨床技能，也是外科、內科等其他專業臨床醫師在對引起腹痛的疾病進行鑒別診斷時需要初步診斷或排除的疾病。所以異位妊娠是婦產科教學大綱中的重點內容，要求學生必須熟練掌握。在婦產科臨床教學中，也經常將宮外孕作為典型教案。但是該病復雜多變，且多涉及隱私，實習醫生經常被患者拒絕詢問病史及檢查，給臨床教學造成很大困難。要想順利進行臨床教學，培養合格的醫學人才，探討與開發新的教學方法及手段勢在必行。近年來，腹腔鏡技術在治療異位妊娠方面的優越性已被公認，成為異位妊娠首選手術治療方法[1]。腹腔鏡技術具有微創、直觀顯示組織結構、清楚展示動態手術過程和保留影像資料等教學優勢，因此如何充分利用其進行婦產科臨床教學值得研究。

1 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中的應用

婦產科學是研究女性生殖系統病理生理和妊娠病理生理變化的學科，絕大多數醫療操作都涉及女性的生殖器官，這在我國的傳統觀念中屬于禁區。作為教學醫院，我們一方面盡量為患者提供滿意的醫療服務；另一方面還要滿足醫學生依照教學大綱完成實習的要求，保證教學質量。兩者間的矛盾不可避免，為此，我們積極探尋在現有條件下解決矛盾的方法。1944年法國的Raoul Palmer將腹腔鏡技術應用于婦科領域，對大量的不孕癥患者做了檢查，經過幾十年的不斷探索和實踐，目前在歐美等發達國家的一些醫學中心，大約70%以上的婦科手術是用腹腔鏡手術方式完成的。我國于20世紀60年代引進腹腔鏡技術，隨著該技術的逐步普及和完善，近年來在各級醫院都應用了腹腔鏡技術。由于其有微創、清楚展示動態手術過程和保留影像資料等教學優勢，成為手術教學的新載體和新途徑。

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，若診治不及時可危及生命。近年來，異位妊娠的診治方法發生了較大改變，手術基本上都是在腹腔鏡下進行[2]。對于異位妊娠，理論授課是由教師在課堂上單純講授知識要點，而對其臨床治療無法解釋清楚。作為高等醫學院校的教學醫院，我院臨床實習生人數較多、時間有限，且異位妊娠多為急診入院，如果沒有帶教教師引導，學生也不重視該病。我們先期將各種異位妊娠手術制作成視頻資料，在實習教學中，先選取宮外孕病例讓學生熟悉病史，復習課本中異位妊娠理論知識，然后再讓他們觀看異位妊娠中最常見的輸卵管妊娠手術視頻，使其對輸卵管正常解剖結構和毗鄰關系、輸卵管妊娠的病理特征、常規手術操作過程有感性認識。在觀看視頻過程中講解輸卵管妊娠的病因、鑒別診斷以及及時診治的重要性。然后再觀看一些特殊類型（如宮角妊娠、卵巢妊娠等）手術視頻，以拓展學生視野。如有合適的患者，讓學生實時觀摩或參與手術，提高其實習積極性。將腹腔鏡技術運用到異位妊娠手術教學中，在課后與學生的交流中了解到，這種教學方式拉近了理論與臨床之間的距離，使學生能迅速掌握所學知識，學生非常滿意。

2 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中應用的優勢

2.1 清晰展示解剖結構和手術過程，易于激發學生學習熱情

傳統婦科開放手術由于空間、時間及無菌原則等方面的要求或限制，每次允許參觀手術的人數有限，而且婦產科手術術野如盆腔、陰道等往往位置較深，參觀者不僅很難看清整個手術過程，而且參觀過程中極易產生疲勞感，因此，示教手術難以滿足學生需要。經腹腔鏡異位妊娠手術通過人工氣腹擴大了密閉腹腔內鏡頭的活動空間，使學生能夠多角度、全方位地觀察盆臟器的空間位置，更加直觀地了解各種輸卵管妊娠的形態。此外，利用腹腔鏡及成像系統，能夠放大顯示子宮、附件及周圍各個毗鄰臟器的結構形態與位置關系，更加清晰、真實、立體地展現盆腔解剖結構[3]。一般而言，學生對婦產科實習的興趣主要在手術。腹腔鏡手術視頻將學生的思維直接引入手術室，通過觀看腹腔鏡手術過程，學生能夠更加直觀地了解腹腔鏡下輸卵管切除手術過程，克服了以往參觀手術看不清、看不懂、易疲勞、沒興趣等缺點。另外，通過腹腔鏡手術攝錄技術，使手術過程參觀不再受人數限制，既調動了學生的學習積極性，也降低了手術感染的風險[4]。

2.2 保存影像資料

由于宮外孕手術時間短，加之患者病情復雜多變，術中不可控因素較多，學生無法參與每臺手術，而且教師也不可能將每一臺手術都錄制成視頻資料。根據教學需要，我們留取異位妊娠中輸卵管妊娠各部位流產、破裂型和卵巢妊娠、大網膜妊娠以及黃體破裂、闌尾炎等圖像，同時剪輯典型手術的錄像片斷，將它們集中到同一個視頻中，應用于臨床實踐教學。這樣學生能夠在短時間內集中了解輸卵管的正常解剖結構、病理特征、手術過程以及鑒別診斷，并通過直接對比形成對疾病的全面動態認識，掌握相似疾病的鑒別方法，使所學知識更加系統，記憶更加牢固。另外，這些儲存于光盤中的經典影像可以供帶教時反復使用，既減輕了教師負擔，又保證了帶教質量。學生也可以將視頻資料拷貝到個人計算機上，利用空閑時間進行反復學習。

2.3 適應當前醫療環境，避免醫患矛盾

臨床見習和實習是理論知識與臨床實踐相結合的重要環節，是學生向醫生角色轉變的第一步。但近年來隨著患者法律意識和自我保護意識的逐漸增強，加之有些疾病涉及隱私問題，患者拒絕學生詢問病史與操作觀摩，大多數檢查均由醫師單人操作，無法示教。尤其是婦科疾病涉及女性生殖器，其中一些特有體征、特殊檢查及手術方法等，只能用肢體語言及口頭語言表述，給臨床示教造成很大困難，使醫學生婦產科技能訓練機會越來越少。腹腔鏡技術無論是實時觀摩、錄制影像資料還是制作多媒體教學課件，都較開放手術更方便，彌補了無法讓學生直接觀察的不足，提高了教學效果。而且腹腔鏡技術遠程觀摩或錄制的影像資料僅僅是術野局部，也有效避免了侵犯患者隱私問題。因此，腹腔鏡技術在提供更多、更好的學習機會的同時，也減少了醫療糾紛。

3 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中的不足

為了保證主刀醫師的操作需要，腹腔鏡手術視頻經常旋轉鏡頭并變換鏡頭朝向，學生觀看視頻過程中必須建立方向感。對于剛剛接觸臨床或尚未接觸臨床的醫學生來說，對腹腔內器官整體性的空間思維尚未完全建立，可能通過視頻學習會有一定難度。通過腹腔鏡基本技能培訓，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高。總體來說，醫學生對新技術接受能力強，如果帶教教師在教學過程中引導得當，將會激發其探索的欲望，對培養創新意識非常有益。

總之，腹腔鏡技術現已廣泛運用于手術教學，其在婦產科異位妊娠教學中的運用，有助于學生鞏固基礎知識，提高學習效率。

[1]Yao M，Tulandi T．Current status of Surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J]．Fertil Steril，1997，67（3）：421-433.

[2]Laural Marion，Georg R．Ectopic pregnancy：history，incidence，epidemiology，and risk factors[J]．Clinical Obstet＆Gynecol，2012，55（2）：376-386.

[3]藍愛琴，王丹霞．電視腹腔鏡錄像系統在婦科教學中的應用[J]．廣西醫科大學學報，2008，9（25）：140-141．

[4]王慶成．電視圖像轉播系統在手術教學中的應用[J]．中國醫學教育技術，2001，15（4）：234.

G424.4

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1671-1246（2017）01-0095-02

注：本文系南京醫科大學“十二五”教育研究課題（JYY2015034）