糖尿病腎病的營養狀況及膳食治療的相關性研究

劉 潔 綜述 滑麗美 審校

糖尿病腎病的營養狀況及膳食治療的相關性研究

劉 潔1綜述 滑麗美2審校

糖尿病腎??；營養治療，醫學；膳食

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是導致終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)的主要原因之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。有研究證實，營養不良與病死率之間存在因果關系。調查顯示DKD營養不良發生率高達55%～74%[1]。DKD發病與高血糖、肥胖、胰島素抵抗、代謝紊亂等因素密切相關，而良好的膳食結構、生活方式及醫學營養治療是延緩病情進展的重要措施[2]，是營養界關注的熱點問題，為此很多學者進行了大量的研究。筆者檢索文獻，對DKD的營養狀況及膳食治療的相關性研究進展進行綜述，為醫務人員提供更多的數據支持。

1 營養狀況

慢性腎臟病(chronicney disease, CKD)患者普遍存在營養不良，營養不良率高達38%～75%[3]。國際腎臟營養和代謝協會(ISRNM)推薦使用蛋白能量消耗(protein-energy wasting, PEW)來描述CKD患者營養不良、慢性消耗、惡病質狀態。臨床研究證實DKD患者較非糖尿病所導致的CKD患者更易發生營養不良。姜明霞等[1]報道DKD患者營養不良發生率為74.0%，輕-中度營養不良、重度營養不良發生率分別為47.9%、26.0%。盧湘等[4]對176例老年DKD進行膳食知識、信念及行為問卷調查，發現32.95%(58例)存在營養不良，67.05%(118例)存在潛在營養不良。

腎衰竭維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)導致的腹膜炎、感染等相關并發癥及透析不充分等因素均會影響蛋白質和能量代謝，引發PEW，而DKD透析患者的PEW發生率更高。周長菊等[5]觀察MHD患者的PEW情況，結果顯示該類患者PEW發生率高達39.6%(61/154)，且PEW組DKD患者比例明顯高于非PEW組。一項大型研究顯示，DKD行腹膜透析患者營養不良的發生率明顯高于非糖尿病患者[6]，超過80%～85%的持續性腹膜透析患者存在蛋白質能量營養不良[7]。CKD患者普遍存在PEW，并發其他合并癥時患病風險明顯增高，嚴重影響生存質量，是不良預后和死亡率高的獨立危險因素，因此，DKD患者的營養不良狀況不容忽視。

2 營養治療

糖尿病是發展迅速的行為方式疾病，營養干預是最重要的治療方法，也是預防和控制糖尿病及其并發癥必不可少的措施[8]。DKD防治專家共識(2014年版)強調飲食治療、醫學營養治療，通過適宜的蛋白質及熱量攝入，達到控制血糖、減少并發癥、保護腎功能、延緩病情進展的目的[9]。

2.1 蛋白質攝入

2.1.1 蛋白質攝入量 DKD患者的蛋白質攝入量直接影響尿蛋白排出量，故實施低蛋白飲食可有效降低患者的蛋白質攝入量，還可增加患者機體適應性蛋白合成，降低氨基酸氧化和蛋白質分解，減少尿蛋白，使腎小球肌酐清除率(glomerular filtration rate，GFR)下降，減少腎臟負擔，延緩腎損傷。

腎小球高濾過可能是導致持續微量白蛋白尿的原因之一，也可能是代謝控制不良所致。DKD早期階段(Ⅰ～Ⅲ期)飲食策略為低蛋白、低糖飲食，蛋白質攝入量控制在0.8～1.0 g/(kg·d)，可減少尿蛋白排泄，減輕腎小球動脈擴張，間接降低腎小球高壓、高灌注、高濾過狀態，延緩腎損傷。臨床實踐中醫師對患者的飲食指導多較為粗疏，患者在實際執行過程中較困難，攝入的蛋白量存在過多或過少情況，過多的蛋白攝入量會進一步加重腎損傷，入量過少則可造成營養不良等嚴重后果。程振倩等[10]將72例早期DKD分為對照組及精準低蛋白組，兩組均予常規治療并低蛋白飲食，精準低蛋白組嚴格計算蛋白攝入量，制定低蛋白食譜，觀察12周后發現精準低蛋白組尿微量蛋白排泄率(UAER)、β2-微球蛋白水平較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。說明對于早期DKD患者，制定明確的低蛋白食譜較常規飲食指導更能降低尿蛋白，延緩病情進展[11]。

低蛋白飲食作為一種治療DKD的科學、安全的方法受到學術界的廣泛關注，但其治療效果引起了很大爭議[11]。有研究認為，在實施低蛋白飲食的患者中約有40%同時存在營養不良[12]。低蛋白飲食對控制DKD患者的病情收效甚微，而患者還要額外承受低蛋白飲食治療帶來的營養不良、免疫力低下、感染等風險。美國糖尿病學會(ADA)《成人糖尿病患者管理的營養治療建議》指出，對于有微量和大量蛋白尿的DKDⅡ期和Ⅲ期的老年患者，基于理想體重的情況下，建議蛋白質攝入量不低于0.8 g/(kg·d)，因限制蛋白質攝入既不能控制血糖及大血管病變等高危因素，也不能延緩GFR下降[13]。2013年《中國糖尿病醫學營養指南》對DKD患者攝入總能量及蛋白質攝入量建議更為積極和明確，總能量攝入為30 kcal/(kg·d)，蛋白質攝入量為1.0～1.3 g/(kg·d)[8]。

2.1.2 攝入優質蛋白質 針對DKD患者除限制蛋白質攝入量外，應以攝入瘦肉、雞蛋、牛乳等高生物價的優質蛋白質為主(占50%)，同時通過調整主食結構控制主食中的非優質蛋白。近年不同來源的蛋白質對糖代謝的影響同樣受到學術界關注。有研究表明，適量攝入大豆蛋白質有助于減輕蛋白尿，降低血肌酐、尿素水平，對腎功能有一定程度的保護作用[14]。大豆蛋白質屬優質蛋白質，同時也是低升糖指數(GI)食物，能補充優質蛋白質，降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酰甘油，提高高密度脂蛋白膽固醇水平。此外，乳清蛋白含多種活性成份，是公認的優質蛋白質補充劑，在膳食中增加乳清蛋白的攝入有助于改善患者的糖代謝，維持血清白蛋白水平。

2.1.3 對血液凈化者實施更為積極的PWE評估和干預 早期評估患者的營養狀況，及時提供個體化營養指導，是改善進行血液凈化DKD患者預后、提高生活質量的重要內容。DKD患者營養不良或PEW是透析死亡的最強預測因素。腎功能Ⅴ期或進行透析的患者，腎功能基本喪失，低蛋白飲食幾無治療效果，不能延緩腎衰竭，似乎還增加了患者死亡的風險[15]。美國腎臟病基金會制定的腎臟疾病預后質量指導(KDOQI)指南推薦腹膜透析及血液透析患者的蛋白質攝入量應控制在1.2～1.3 g/(kg·d)，低于推薦量會增加患者死亡的風險。MHD患者若每周透析3次，可充分糾正氮質血癥，故蛋白質攝取量可適當放寬，原則上無限制攝入量的必要。亦有學者主張對MHD患者以標準體重125.4～146.3 kJ/(kg.d)提供能量，其中蛋白質攝入量為1.0～1.2 g/(kg·d)，方可保證不消耗機體蛋白質，維持氮平衡[16，17]。

另外，不同的血液凈化方法對患者的營養狀況的影響有差異。血液灌流是通過特定材料進行血液吸附，在制備過程中可人為調整其化學、物理結構，達到吸附某些物質的功效，以此來凈化血液。荊萌萌等[18]研究血液灌流并血液透析治療終末期DKD效果，發現治療12周后BMI、血紅蛋白、血清白蛋白均較采用其他透析方法的患者明顯升高，差異有統計學意義。說明采用血液灌流并血液透析在清除中大分子炎癥介質，降低胰島素抵抗的同時，可改善患者的營養狀況，降低營養不良的發生率。

2.2 熱量及碳水化合物的攝入 DKD患者進入蛋白尿期后，在控制蛋白攝入量的同時，必須保證充足的能量供給。一般按125.52～146.44 kJ/(kg·d)供給，每日總能量在8368～12552 kJ，尤其MHD患者應提供足夠的熱能，避免熱量不足所致的蛋白質分解增多而產生更多的氮質代謝產物，加重腎臟負擔，加劇病情進展[19]。

有資料顯示未進展到ESRD的CKD患者，如攝入足夠的能量[≥35 kcal/(kg·d)]，即使蛋白質攝入量較低也能維持機體氮平衡，減少蛋白質分解[20]。此外，碳水化合物種類應以小麥淀粉替代淀粉，因前者植物蛋白質含量(0.9%)遠低于普通主食的植物蛋白質含量，可減少植物蛋白質的攝入，同時飲食中增加土豆、玉米等含抗性淀粉(難消化淀粉)高的食物，可延緩餐后血糖上升速度，延緩病情進展。

2.3 脂肪的攝入 體質量正常DKD患者脂肪攝入量以每天總熱量的25%～35%為宜；肥胖DKD患者應控制進食熱量，進食脂肪含量低于每日總熱量的30%，熱量控制在7322～10460 kJ，以達到理想體重[19]。資料顯示限制脂肪中的飽和脂肪酸和反式脂肪酸，增加植物脂肪占總脂肪的攝入比例可使患者獲益。針對肥胖患者中國糖尿病醫學營養治療指南[8]建議糖尿病患者每日碳水化合物供能比不應低于45%，可避免攝入大量脂肪，合理控制體重，延緩病情發展，降低慢性病患病風險。

2.4 鈉鹽及微量營養素的供給 出現水腫和高血壓DKD患者要限制鈉鹽的攝入，直至水腫減輕或消失方可恢復鈉鹽攝入。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)認為低鈉飲食能加強血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑的降壓及抗尿蛋白作用，增強腎臟保護，有效增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑對2型DKD的療效[21]。而適量補充鋅、鉻等微量元素及維生素的攝入，保證鉀、鈣、鐵的平衡，同時嚴格控制磷等微量元素的攝入，可提高患者的免疫功能，防止其他并發癥[22]。

2.5 其他營養膳食的研究進展 限制蛋白質飲食是治療CKD的重要策略,可減輕患者氮質血癥,延緩腎衰竭,但隨著大量蛋白的丟失，可引發低蛋白血癥、水腫、感染、營養不良等問題。近年研究發現低蛋白并α-酮酸飲食具有減少蛋白尿、避免營養不良的雙重功效，是經大量基礎理論和臨床試驗證實的針對DKD有效的治療措施[19,23]。邱紅渝等[24]報道PEW可致組織氧化應激和炎癥水平升高,是導致DKD腎纖維化發生、發展的重要因素之一,而低蛋白加α-酮酸飲食較單純低蛋白飲食能更好地減緩腎損傷,作用機制可能與改善營養不良、減少氧化應激和炎癥反應有關。

有學者發現瘦素可能通過下調野生小鼠NOX4蛋白表達，減少活性氧生成，改變機體氧化-還原能力對比，減輕氧化應激[25]。通過瘦素的過量表達可近乎完全地阻止高血壓和DKD的進展，提示瘦素對腎臟具有重要的保護作用，可延緩或阻止DKD的發生、發展。

此外，富含單不飽和脂肪酸、多纖維素、魚油、鉻和高抗氧化的腸內營養劑能改善糖尿病患者對胰島素的敏感性，減少并發癥發生。張平花等[26]報道使用腎病專用型腸內營養劑，配方中必需氨基酸及單不飽和脂肪酸含量豐富，人體所需氮來源于動物蛋白，氨基酸模式更接近人體，必需脂肪酸、中鏈甘油三酯無需消化直接快速吸收，通過再利用體內氮質代謝產物，減輕腎臟負荷，保護腎功能。

綜上所述，DKD發病機制復雜，醫學營養治療是目前預防、控制及延緩DKD疾病進展的不可或缺的措施。基于糖尿病及其并發癥開發的各種營養制劑展現出了良好的應用前景，但要控制好蛋白、脂肪、碳水化合物的攝入量，在減輕蛋白尿對腎臟損害同時，又要保持患者不降低機體免疫力的相對良好的營養狀況，需要多中心大樣本臨床病例觀察，最終實現長期的臨床結局和生活質量的改善。

[1] 姜明霞,許 琦,王 宇,等.糖尿病腎病病人營養狀況及其與血清胱抑素C水平的相關性分析[J].腸外與腸內營養,2014,21(5):282-284,288.

[2] 魏 曉,歐三桃.綜合防治,延緩進展—2014年版《中國糖尿病腎病防治專家共識》解讀[J].實用醫學雜志,2016,32(1):1-3.

[3] 丁 浩,章 旭.慢性腎臟病患者蛋白能量消耗機制的研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(9):833-835.

[4] 盧 湘,白姣姣,王 崢,等.老年糖尿病腎病患者的營養狀況及影響因素研究[J].中華護理教育,2015,12(5):344-347.

[5] 周長菊,曹 娟,章 旭,等.維持性透析患者的蛋白能量消耗情況及影響因素分析[J].中國血液凈化,2016,15(9):483-487.

[6] 陳勝芳,崔春黎.持續非臥床腹膜透析患者營養狀況評價[J].同濟大學學報(醫學版),2010,31(1):49-52.

[7] Krishnamoorthy V, Sunder S, Mahapatra H S,etal. Evaluation of Protein-Energy Wasting and Inflammation on Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and its Correlations[J].Nephrourol Mon, 2015,7(6):33143.

[8] 中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會營養醫師專業委員會.中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)[J].中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

[9] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組.糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

[10] 程振倩,白雪山,劉金鳳.低蛋白營養飲食對早期糖尿病腎病的影響[J].衛生研究,2013,42(6):1012-1013.

[11] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015 abridged for primary care providers[J].Clin Diabetes, 2015,33(2):97-111.

[12] 劉一鳴,徐同成,邱 斌,等.低蛋白飲食對糖尿病腎病患者影響的研究進展[J].中國食物與營養,2016,22(1):84-86.

[13] 陳 偉.2013年美國糖尿病學會《成人糖尿病患者管理的營養治療建議》解讀[J].中華糖尿病雜志,2014,6(4):272-274.

[14] Zhang J,Liu J,Su J,etal.The effects of soy protein on chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Clin Nutr, 2014,68(9):987-993.

[15] Teodoru I, Mincu I, Radulian G. Adherence and Outcomes of the Low and Very Low Protein Diets in Chronic Diabetic Kidney Disease-A Debate that Needs Consensus[J].Romanian Journal of Diabetes Nutrition and Metabolic Diseases, 2015,22(1):73-82.

[16] 卓銀霞,汪應霞,陳桂英,等.維持性血液透析患者營養狀況及其影響因素調查分析[J].護理管理雜志,2014,14(3):169-170.

[17] 郭志娟，邱雪梅，曹 琰. 護理干預對糖尿病腎病血液透析12例患者的效果[J].武警醫學，2015,26(3)：524-525.

[18] 荊萌萌,徐旭東,賀海東,等.血液灌流串聯血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養狀態的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(3):219-222.

[19] 劉一鳴,徐同成,邱 斌,等.糖尿病腎病患者飲食治療研究進展[J].中國食物與營養,2014,20(11):87-89.

[20] Dong T, Yuan W,Wang J,etal. Study mechanisms of low protein diet supplemented with ketoanlogs on reducing proteinuria and mintining nutritional status in type2 Dibetic nephropthy[J].Kidney Res Clin Prac, 2012,31(2):83.

[21] Kwakernaak A J, Krikken J A, Binnenmars S H,etal. Effects of sodium restriction and hydrochlorothiazide on RAAS blockade efficacy in diabetic nephropathy: a randomised clinical trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol, 2014,2(5):385-395.

[22] 張根義,王明珠,彭善麗.慢消化淀粉的結構基礎和機理[J].食品與生物技術學報,2010,29(4):481-487.

[23] 馬怡婷.從氧化應激途徑探討低蛋白飲食加復方α-酮酸治療Ⅳ期糖尿病腎病的機制[J].中國醫藥指南,2014,(18):113-114.

[24] 邱紅渝,劉 芳,趙黎君,等.復方α-酮酸結合低蛋白飲食延緩2型糖尿病腎病進展的前瞻隨機開放性試驗[J].四川大學學報(醫學版),2012,43(3):425-428.

[25] 楊成偉,王取南,陳可洋.瘦素改善2型糖尿病ob/ob小鼠糖和脂質代謝作用機制的探討[J].中華疾病控制雜志,2016,20(9):940-944.

[26] 張平花,劉海榮,孫月梅,等.腎病專用型腸內營養制劑對糖尿病腎病的療效觀察[J].中國藥物與臨床,2016,16(5):705-706.

河北省2015年度醫學科學研究重點課題，糖尿病腎病患者膳食蛋白質適宜攝入量的探索研究(20150387)

劉 潔，本科學歷，副編審。

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院,1.信息科；2.營養科

R587.1

(2017-07-01收稿 2017-07-31修回)

(責任編輯 張 楠)