谷氨酰胺在慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用

靳峰妮

（運(yùn)城市中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，山西 運(yùn)城 044000）

谷氨酰胺在維持體內(nèi)酸堿平衡、保持小腸黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能、維持組織中抗氧化劑的儲(chǔ)備和增強(qiáng)免疫反應(yīng)等方面均有重要作用。慢性阻塞性肺疾病是一類以肺部慢性炎癥為特征的全身性疾病，因其存在反復(fù)發(fā)作、病理改變不可逆性、易合并感染等特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)的治療方法難以達(dá)到理想的治療效果[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)谷氨酰胺強(qiáng)化用于慢性阻塞性肺疾病的治療進(jìn)行了廣泛的研究，本文對(duì)該方面的研究進(jìn)行綜述，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 谷氨酰胺

谷氨酰胺是人體內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，為氨基酸池的重要組成部分，占體內(nèi)游離氨基酸的60%[2]，能為機(jī)體提供必需的氮源，參與集體多項(xiàng)生理功能，是器官間可利用氮的轉(zhuǎn)運(yùn)載體。外傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的代謝要求增強(qiáng)，造成其儲(chǔ)備減少，當(dāng)內(nèi)源性谷氨酰胺合成不能滿足機(jī)體需要時(shí)，就成為了必需氨基酸，因此被認(rèn)為是條件必需氨基酸[3]。

1.1 谷氨酰胺的生理作用

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)氮平衡：應(yīng)激情況下，機(jī)體蛋白質(zhì)消耗增加，肌肉內(nèi)高濃度的谷氨酰胺大量釋放到血液中，以改善機(jī)體代謝、氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[4]；刺激免疫應(yīng)答，增強(qiáng)免疫功能：谷氨酰胺是淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等增殖迅速細(xì)胞的燃料底物，可促使免疫細(xì)胞的有絲分裂和分化增殖，增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生和磷脂的合成，并上調(diào)谷胱甘肽的含量，提高淋巴細(xì)胞的數(shù)量及活性，增強(qiáng)機(jī)體防御能力[5]；保護(hù)腸道黏膜屏障功能[2]：正常情況下谷氨酰胺可為腸道提供70%以上的能量，而當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)谷氨酰胺被大量消耗，體內(nèi)谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能、免疫系統(tǒng)功能受損，而細(xì)菌的移位必將增加腸源性感染的幾率，并導(dǎo)致臨床結(jié)局的不確定性。維持谷胱甘肽功能：應(yīng)激因素作用下，體內(nèi)產(chǎn)生大量的自由基，可引起脂質(zhì)過氧化。而谷氨酰胺參與并可以上調(diào)谷胱甘肽的濃度，避免機(jī)體抗氧化能力下降而形成的惡性循環(huán)。

1.2 谷氨酰胺與肺損傷[6]

熱休克蛋白具有抗氧化、抗炎及分子伴侶作用，是細(xì)胞受到非致命性刺激后產(chǎn)生，可以增強(qiáng)細(xì)胞應(yīng)對(duì)更強(qiáng)刺激的能力。谷氨酰胺可誘導(dǎo)熱休克蛋白表達(dá)，通過發(fā)揮分子伴侶效應(yīng)對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞起保護(hù)作用，防止肺損傷發(fā)生和發(fā)展。研究表明，肺上皮細(xì)胞誘導(dǎo)熱休克蛋白表達(dá)后可以抑制炎癥反應(yīng)，減輕臟器功能障礙和細(xì)胞損傷，并可改善肺間質(zhì)和肺泡水腫。此外谷氨酰胺可以通過改善腸道屏障功能，減少菌群移位的發(fā)生，從而防止肺損傷和肺組織代謝異常的出現(xiàn)。

2 慢性阻塞性肺疾病的代謝變化

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病原因多與長(zhǎng)期吸煙、遺傳因素、未控制的哮喘、高危職業(yè)等有關(guān)，其突出的臨床癥狀為氣流受限，且病情程度與氣流受限程度呈正相關(guān)。尚有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的概率約為2%～50%，導(dǎo)致肌營(yíng)養(yǎng)不良和活動(dòng)受限等嚴(yán)重后果[7]。引起慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的因素的多方面多環(huán)節(jié)的，目前的認(rèn)知多集中于患者能量攝入失衡、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)等多個(gè)方面，T細(xì)胞介導(dǎo)所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和此病病情發(fā)展具有一定的關(guān)系[8]，有研究證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病患者體內(nèi)可檢測(cè)到IL-6、IL-8升高[9]。

3 谷氨酰胺對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的影響

3.1 糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良影響到呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能，還影響呼吸中樞神經(jīng)的通氣驅(qū)動(dòng)以及肺防御機(jī)制，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增高。吳曉娜等[10]采用前瞻性研究，在接受等條件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，對(duì)研究組患者進(jìn)行谷氨酰胺強(qiáng)化，結(jié)果顯示谷氨酰胺強(qiáng)化治療可明顯提高血漿總蛋白和前清蛋白的水平。閆莉等[11]觀察結(jié)果進(jìn)一步提示，谷氨酰胺強(qiáng)化治療對(duì)患者肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍長(zhǎng)等營(yíng)養(yǎng)參數(shù)有明顯改善。

3.2 改善免疫功能

氣道慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激，黏膜下被多種類型炎癥細(xì)胞所浸潤(rùn)，表現(xiàn)出細(xì)胞免疫和體液免疫的不同程度改變，有研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，分泌型IgA 減少，延緩呼吸道上皮細(xì)胞再生，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御功能下降，IgG水平下降，致使感染不易控制[12]。許東琳等[13]通過腸外加強(qiáng)谷氨酰胺攝入，發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者T 淋巴細(xì)胞亞群中的CD3、CD4、CD4/CD8，以及IgA、IgG較治療前均顯著性增加，促進(jìn)呼吸道對(duì)細(xì)菌和病毒感染的抵抗力。

3.3 調(diào)節(jié)炎性因子

炎性因子與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病具有一定的相關(guān)性，對(duì)炎性因子的調(diào)節(jié)可以有效緩解患者的癥狀并改善預(yù)后。湯曉燕等[14，15]選擇30例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者為研究對(duì)象，按治療10～20 d后疾病是否穩(wěn)定分組，并給予谷氨酰胺干預(yù)，期間設(shè)置健康人為正常對(duì)照組。采用Rt-PCR法檢測(cè)患者外周血中HSP70、NF-κB P65、TNF-α mRNA的表達(dá)水平。結(jié)果顯示兩組慢性阻塞性肺疾病患者HSP70、NF-κB P65、TNF-α的表達(dá)均顯著高于正常對(duì)照組，兩組患者用谷氨酰胺干預(yù)后HSP70表達(dá)均顯著升高，TNF-α、NF-κB P65表達(dá)均顯著下降。

吳偉等[16，17]在此研究基礎(chǔ)上繼續(xù)探索對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者外周血中p38MAPK及IL-8的表達(dá)情況，結(jié)果顯示急性期慢性阻塞性肺疾病患者p38MAPK及IL-8、IL-17的表達(dá)均高于健康對(duì)照組，且急性期高于穩(wěn)定期，谷氨酰胺強(qiáng)化后兩組患者p38MAPK、IL-8、IL-17均有顯著下降，提示谷氨酰胺可抑制慢性阻塞性肺疾病患者炎性細(xì)胞中p38MAPK通路的活化，并下調(diào)IL-8、IL-17的表達(dá)。

而滑麗美等[18]對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者使用谷氨酰胺的抗氧化作用進(jìn)行探索，與治療前比較，使用谷氨酰胺強(qiáng)化治療后超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、丙二醛水平均改善，且優(yōu)于對(duì)照組患者。此外閆莉等[11]證實(shí)使用谷氨酰胺后，谷胱甘肽（GSH）含量明顯升高。

3.4 改善肺功能及預(yù)后

鑒于患者多合并營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者的呼吸肌功能受損、使之容易發(fā)生呼吸肌疲勞，通氣動(dòng)力下降，通氣量降低。李俊的研究結(jié)果表明谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)急性加重慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能有顯著改善[19]。龐曉軍等[20]對(duì)經(jīng)確診為營(yíng)養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行分組分析，谷氨酰胺聯(lián)合益生菌強(qiáng)化治療14天后的，PaO2和PaCO2明顯改善，且強(qiáng)化治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，強(qiáng)化治療組使用呼吸機(jī)支持患者使用呼吸天數(shù)明顯低于對(duì)照組（10.2±3.8VS13.4±3.7），并能夠改善APACHE II評(píng)分、降低28d死亡率。杜毓鋒等[21]對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用谷氨酰胺強(qiáng)化治療亦有類似的結(jié)論，患者14天治療有效率為92.8%，顯著高于對(duì)照組的71.4%。

3.5 其他作用

王焱等[22]將40例慢性阻塞性肺疾病患者隨機(jī)分為兩組，A組行常規(guī)治療，B組加用谷氨酰胺治療，另選20例健康者作為對(duì)照組C組，結(jié)果顯示，治療7d后，治療前A、B組血漿DAO、D-乳酸、LPS顯著高于C組，治療后B組指標(biāo)顯著低于A組。與B組比較，A組腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，呼衰發(fā)生率高，提示谷氨酰胺有助于增加慢性阻塞性肺疾病患者的腸黏膜上皮細(xì)胞能量供給，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低呼衰發(fā)生率。

4 小 結(jié)

谷氨酰胺為人體半必需氨基酸，具有轉(zhuǎn)運(yùn)氮，調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)與分解，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用，并對(duì)肺損傷具有保護(hù)作用。慢性阻塞性肺疾病患者強(qiáng)化使用谷氨酰胺可以有效糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、改善免疫功能，調(diào)節(jié)炎性因子，改善呼吸功能及預(yù)后。

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