淺析社區衛生服務評價方法與提升社區衛生服務效率

趙 臨，郭亞楠，張 瑤

(天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070)

淺析社區衛生服務評價方法與提升社區衛生服務效率

趙 臨，郭亞楠，張 瑤

(天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070)

介紹了國內外社區衛生服務的不同運作方式及國內外學者對社區衛生服務評價方法和服務效率的研究成果，為政府部門制定社區衛生服務發展政策并優化社區衛生服務模式提供參考。

社區衛生服務；技術效率；服務效率

改革開放以來，我國城市衛生事業有了很大發展，服務規模不斷擴大，科技水平不斷提高，醫療條件明顯改善，疾病防治能力顯著增強，為增進人民健康發揮了重要作用[1]。同時，在城市衛生事業發展中還存在優質資源過度向大醫院集中以及社區衛生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛生服務需求等問題，是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一[2-4]。

2006 年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》指出社區衛生服務發展的基本原則：“堅持社區衛生服務的公益性質，注重衛生服務的公平、效率和可及性”[5]。由此可見，注重服務效率成為當前社區衛生服務發展的重要內容。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出深化醫藥衛生體制改革要堅持公平和效率的原則[6]，因此在建設和完善基層醫療衛生服務體系、實現基本公共衛生服務均等化的過程中，也要注重社區衛生服務的效率評價與建設。2011年，衛生部頒布了《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》(以下簡稱《規范》)，社區衛生服務機構除了提供《規范》中所述的國家基本公共衛生服務之外，還向社區居民提供基本醫療服務[7]。新《規范》的出臺不僅讓居民享有的服務得到了提高，同時也對基層醫療衛生機構服務能力提出了更高的要求。本文對國內外有關社區衛生服務的運作方式、服務效率和評價方法的研究結果作了綜述，旨在為政府部門制定社區衛生服務發展及優化社區衛生服務模式提供相關依據。

1 社區衛生服務的運作方式

社區衛生服務不僅可以大大提高衛生服務的公平性、可及性和服務效率，而且在控制醫療費用增加和提高居民健康水平方面也卓有成效，社區衛生服務已成為發達國家經過幾十年研究探索而形成的較理想的基層衛生服務模式。世界衛生組織(WHO)要求各國大力發展社區衛生服務，并作為推進初級衛生保健的重要方法和途徑，以達到人人享有衛生保健的目標[8]。例如，美國有著較為完善的社區服務體系，其運作方式主要遵循市場調節的原則，社區衛生服務機構包括社區醫院、家庭式護理中心、社區衛生服務中心等，美國正在推行“管理化保健”，以便促進社區衛生服務的統一管理[9]。英國的非急診病人就醫必須先找自己注冊的全科醫生，經全科醫生轉診才能進醫院接受治療，其社區衛生服務網絡體系的系統性較強，主要由遍布每個社區的社區衛生服務中心組成，社區衛生經費主要由國家承擔，國家對社區衛生服務有很強的計劃調節作用[10]。澳大利亞的社區衛生服務機構也呈現多樣化，包括GP(全科醫生)診所、社區衛生服務中心、社區護理機構等，其經營模式是以國家計劃管理、私人提供服務為主[11]。加拿大主要有3種類型的社區衛生服務機構：私人開業的家庭醫生診所、政府開辦的社區衛生服務中心和社區服務中心，國家健康保險人群覆蓋率高、補償范圍寬，也有家庭醫生首診制度[12]。日本社區衛生服務的主要特點是重視老年保健，社區衛生機構和醫院都可以開展社區衛生服務，病人自由擇醫，保險機構對社區衛生服務項目確定標準分值，根據服務提供者積累的分數給予補償[12]。

社區衛生服務機構是社區衛生服務工作的主要載體，它是非營利性、公益性的醫療衛生機構，主要由社區衛生服務中心和社區衛生服務站組成[13]。目前，全國所有地級以上城市、市轄區和絕大部分縣級市均開展了社區衛生服務，截至2015年9月，全國共設置社區衛生服務機構3.5萬家[14]。在社區衛生服務體系中，社區衛生服務機構是服務的直接提供者同時也是政府介入社區公共衛生服務的作用對象，處在橋梁的重要環節上，起著重要的傳導作用。因此，對社區衛生服務機構的技術效率進行評價，能夠為政府部門制定社區衛生服務發展的政策以及優化社區衛生服務模式提供相關依據。

2 國內外評價社區衛生服務技術效率的研究方法

技術效率是指在一定的投入要素組合下，獲得最大產出的能力或者在一定的產出組合下，取得最少要素投入的能力。技術效率水平的高低，不僅反映技術推廣的有效程度，而且反映技術進步以及經濟增長的質量。在英國經濟學家法瑞爾1957年首次提出技術效率后，許多研究者不斷探索前沿面的確定，即從樣本群中找到具有相對完全效率的樣本，并將利用這些樣本構成生產前沿函數。目前估計生產前沿面的方法歸納起來有兩大類：一類是以經濟計量學方法為主的參數方法，另一類則是以數學規劃為主的非參數方法。前者以隨機前沿分析(Stochastic Frontier Analysis，簡稱SFA)為代表，后者以數據包絡分析(Data Envelope Analysis，簡稱DEA)為代表。這兩種方法已廣泛應用于醫療衛生領域的技術效率評價中。國外如Yauheniya Varabyova等[15]應用SFA方法和DEA方法對經合組織國家間的醫院技術效率進行比較和分析，Tej Ram Jat等[16]應用DEA方法對印度中央邦地區公立醫院的技術效率進行評價，Mehmet Sahin Gok等[17]利用DEA方法對土耳其公立醫院的醫療服務質量、效率與患者滿意度之間的關系進行實證研究。國內如王昕天等[18]利用SFA方法和固定效應面板數據分析方法對我國衛生資源分配進行研究，李湘君等[19]應用SFA方法計算江蘇省85家中醫醫院的技術效率和成本效率并分析影響中醫院效率低下的影響因素，張航等[20]采用DEA方法對2001-2011年我國總體衛生資源配置效率進行時間序列的縱向分析評價，王萱萱等[21]應用DEA方法評價江蘇省40家衛生院的服務效率并分析影響因素。

國外學者在對社區衛生服務機構效率評價方面，Roh CY等[22]采用數據包絡分析方法對美國田納西州社區醫院的相對技術效率進行了評價，結果表明中型的、公立的以及具備網絡系統的社區醫院技術效率更高，該研究建議應選擇合適的社區醫院規模，引導私立的社區醫院向提高服務質量方向轉變。Kirigia JM等[23]運用數據包絡分析方法對厄立特里亞社區醫院的技術效率和規模效率進行評價，并應用Tobit回歸分析方法對影響效率的因素進行分析，結果表明，68%的社區醫院純技術效率有效，僅42%的社區醫院規模效率有效，平均住院日與社區醫院效率有顯著的相關性。Murillo-Zamorano LR等[24]運用隨機前沿分析方法對西班牙埃斯特雷馬杜拉地區85家初級保健中心技術效率進行實證研究，研究結果表明，調整輸出變量可以影響各決策單元的技術效率排名。Pelone F等[25]應用數據包絡分析方法對意大利20個地區全科醫療服務的效率進行評價，并應用回歸分析方法分析影響服務效率的因素，研究結果表明，提高全科醫療服務供給效率可能會減少衛生費用支出。

近年來，我國社區衛生服務發展迅速，各地社區衛生服務體系逐步建立起來，而社區衛生服務機構作為社區衛生服務工作的主要載體，國內大量學者應用技術效率的評價方法對社區衛生服務機構效率進行了分析并取得了一定的成效。①非參數方法：王高玲等[26]應用數據包絡分析方法分別從技術效率、超效率兩個角度對我國30個省(市、區)社區衛生服務機構的服務效率進行分析；劉茜[27]運用數據包絡分析法度量我國29個省(市、區)的社區衛生服務系統的效率，用Malmquist指數測算社區衛生服務系統的全要素生產率變化。李慧等[28]利用數據包絡分析方法對哈爾濱市101家社區衛生服務中心的數據進行分析，對其技術效率進行評價。劉元鳳等[29]使用DEA-Malmquist指數對上海市原浦東新區30家社區衛生服務機構服務效率進行分析，通過2008-2012年的面板數據，研究全要素生產率的變化情況，并通過基于產出的規模報酬可變模型分析部分機構全要素生產率退步的原因。②參數方法：王雨晴等[30]基于江蘇省15個樣本社區衛生服務中心的面板數據，利用最小二乘法估計江蘇省社區衛生服務生產函數模型并對其社區衛生服務效率進行分析。朱美玲等[31]以上海市50家社區衛生服務中心為研究對象，以柯布-道格拉斯生產函數為基礎，通過計量經濟學方法對上海市中心城區與郊區社區衛生服務效率進行對比分析。③建立不同的評價模型：毛燕娜等[32]分別構建基本醫療服務、婦幼衛生服務、慢病管理服務以及預防和健康促進服務的提供效率評價模型，采用數據包絡分析法對湖南省14市社區衛生系統不同類型服務提供效率情況進行分析。李萌等[33]分別從公共衛生服務和基本醫療服務兩個方面，應用數據包絡分析方法對湖南省29家社區衛生服務中心的運營效率進行分析評價。④其他方法：賈媛等[34]通過收集上海市浦東新區醫療機構管理中心有關數據，對該區域社區衛生服務中心的衛生資源和醫療衛生服務量以及醫療衛生服務效率進行了分析。任光祥等[35]應用綜合文獻分析法和問卷調查法對貴州省社區衛生服務機構基礎設施、衛生人力資源狀況和衛生服務質量與效率進行分析。

3 結論

綜上所述，目前國內外很多研究都是從提升社區衛生服務效率角度出發，基于技術效率的理論和方法，對社區衛生服務的投入和產出指標進行深入的調查研究，對相關調研方法、評價工具進行全面的把握和整合，對社區衛生服務機構的技術效率進行宏觀和微觀兩個層面、共時和歷時兩個維度的全面分析、評價，并尋求投入、產出指標的影響關系。通過建立和完善評價社區衛生服務效率的技術和方法，有利于正確掌握國家社區衛生服務現狀，分析社區衛生服務投入、產出指標的影響關系，進而采取確實有效措施提升社區衛生服務效率，向國家、省域有關部門和相關基層醫療機構提供政策建議，為緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題做出貢獻，并且對實現我國“保基本、強基層、建機制”的醫改目標具有重要的理論價值和實踐意義。

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Analysis on community health service evaluation method and promote community health service efficiency

ZHAO Lin，GUO Ya-nan，ZHANG Yao

(PublicHealthSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

It introduces different operation mode of community health service at home and abroad. Community health service evaluation method and service efficiency research result were by the scholars at home and abroad. In order to provide relevant basis for government formulating the policy of community health service development and optimizing community health service mode.

community health services，technical efficiency，service efficiency

2016-12-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.007

中國博士后科學基金特別資助項目(2016T90211)

趙 臨(1984-)，男，天津人，醫學博士，講師，主要從事衛生經濟學方面的研究。

197.1

A

1003-2800(2017)03-0026-03