住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題與對策

李曉婷

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題與對策

李曉婷

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

回顧大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，探討存在的問題以及解決的方法與對策。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；問題；對策

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在美國、英國以及中國香港、臺灣地區(qū)均已建立了非常成熟的培訓(xùn)模式[1]。我國于1993年由衛(wèi)生部正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，如今亦日趨完善[2－3]。2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門共同明確提出逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2014年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺了一系列配套文件，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在我國建立起來。

1 我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

自2006年起，我院作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，正式開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。醫(yī)院設(shè)立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定了一系列規(guī)章制度及培訓(xùn)計(jì)劃。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分兩個(gè)階段：第一階段為三年基礎(chǔ)培訓(xùn)階段，按照實(shí)施細(xì)則在二級學(xué)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，使住院醫(yī)師掌握二級學(xué)科基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；第二階段為兩年專業(yè)培訓(xùn)階段，實(shí)行專科定向培訓(xùn)，主要從事本專業(yè)臨床工作，深入學(xué)習(xí)和掌握本學(xué)科的臨床技能和理論知識。住院醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，該科對住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能考核，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室組織實(shí)施年度綜合性考核。住院醫(yī)師完成第二階段培訓(xùn)，考核通過后頒發(fā)衛(wèi)生部的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)該對內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等科室的常見病、多發(fā)病以及科室管理等方面都要有全面的了解。在醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、科研能力等方面也應(yīng)有所提高。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題

隨著住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的逐步深入，我們在具體的培訓(xùn)實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)了一些亟待解決的問題。

2.1 部分教師帶教效果不佳

教學(xué)醫(yī)院教師承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，工作繁忙且壓力大，所以部分教師對住院醫(yī)師培訓(xùn)工作不重視，對培訓(xùn)要求了解不深，對培訓(xùn)的重要性認(rèn)識不足，“重使用、輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象普遍存在。不但業(yè)務(wù)上指導(dǎo)不夠，同時(shí)，因不注重住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，導(dǎo)致個(gè)別帶教教師的不良習(xí)慣對學(xué)員產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.2 學(xué)員參與培訓(xùn)的積極性不高

有些參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員已經(jīng)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，從基礎(chǔ)手術(shù)和基本培訓(xùn)做起，他們認(rèn)為必要性不大；培訓(xùn)學(xué)員待遇差，到基地培訓(xùn)的外院學(xué)員其薪酬福利落后于本院醫(yī)師。以上種種導(dǎo)致學(xué)員對培訓(xùn)普遍存在抵觸情緒。另外，學(xué)員人事管理也不統(tǒng)一，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的非我院的學(xué)員仍由原單位負(fù)責(zé)檔案管理、工資及福利待遇，因此對這部分學(xué)員的管理比較困難，這部分學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間也往往得不到保障，因?yàn)樗麄儗僭瓎挝痪幹疲稍瓎挝婚_工資和獎(jiǎng)金，卻在我院工作，而原單位人員又緊缺，所以原單位就會(huì)盡量減少這些學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間。

2.3 缺乏客觀量化的考評體系

由于沒有針對培訓(xùn)全程的量化考核指標(biāo)體系和監(jiān)控體系，對培訓(xùn)效果的評估僅以培訓(xùn)結(jié)束后的考核成績?yōu)橹鳎己擞滞饔谛问健Ｍ瑫r(shí)，考核過程由于受到考評者的主觀判斷的影響，往往導(dǎo)致考核結(jié)果不是非常的公正和客觀，無法真正體現(xiàn)學(xué)員的實(shí)際學(xué)習(xí)效果，從而影響了培訓(xùn)質(zhì)量。

2.4 尚未解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育的銜接問題

自2015年起，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)后可以獲得四證（碩士學(xué)歷證書、碩士學(xué)位證書、醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書），而臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)時(shí)只獲得碩士學(xué)歷證書和碩士學(xué)位證書，還需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才可獲得后兩個(gè)證書。如何合理地解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育的銜接問題，平衡臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生、臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位碩士研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三者之間的關(guān)系，對學(xué)校和培訓(xùn)基地都形成了極大的挑戰(zhàn)。

3 解決方法與對策

我們對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行了認(rèn)真反思和梳理。針對以上問題，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行整改。

3.1 逐步提高師資隊(duì)伍水平

醫(yī)院要很好地承擔(dān)起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，就必須具備較強(qiáng)的醫(yī)療能力、教學(xué)實(shí)力、科研能力和較好的人才培養(yǎng)條件，因此，必須完善教師隊(duì)伍，選拔優(yōu)秀的帶教教師，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。一名合格的帶教教師應(yīng)該具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、縝密的臨床思維、良好的溝通能力及突出的創(chuàng)新能力[4]。我們采取院內(nèi)培訓(xùn)、院外培訓(xùn)相結(jié)合的方式提高帶教教師的教學(xué)能力和水平，成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家督導(dǎo)組，對教師的教學(xué)行為（如教學(xué)查房、課堂授課、學(xué)術(shù)講座等）進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。建立教師津貼制度和獎(jiǎng)懲制度，將教學(xué)工作表現(xiàn)納入醫(yī)院年度考核指標(biāo)體系。

3.2 加強(qiáng)對學(xué)員的管理

由教學(xué)院長負(fù)責(zé)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室協(xié)同人事科、醫(yī)務(wù)部等共同完成住院醫(yī)師組織管理。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)環(huán)節(jié)管理，培訓(xùn)管理人員每月對帶教及輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果作為學(xué)員的考評依據(jù)之一。將輪轉(zhuǎn)人員的出勤情況與年度考核掛鉤。同時(shí)要保障學(xué)員的薪酬待遇，學(xué)員只有在培訓(xùn)基地踏實(shí)安心工作，才能認(rèn)真學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。因此，政府必須拓寬住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)資金來源渠道[5]，相關(guān)部門、學(xué)員的人事單位及培訓(xùn)基地應(yīng)該逐步落實(shí)國家在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面的人事、財(cái)政配套政策，才能提高學(xué)員培訓(xùn)的積極性。

3.3 盡快建立客觀量化的考評體系

建立嚴(yán)格的考試考核制度，同時(shí)結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中學(xué)員參與講座、病歷書寫、參與科研項(xiàng)目、學(xué)員出勤率及論文發(fā)表等方面的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評估。考評內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于考查學(xué)員的臨床思維及動(dòng)手能力、醫(yī)患溝通能力以及科研能力。為避免因考評者主觀判斷影響考核結(jié)果，應(yīng)盡早制訂出一套客觀量化的考核評價(jià)指標(biāo)體系，真正實(shí)現(xiàn)過程考核。過程考核與評價(jià)是整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是提高培訓(xùn)工作質(zhì)量的重要保證。

3.4 積極探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育的銜接機(jī)制

如何合理解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育的銜接問題，平衡臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生、臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位碩士研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三者之間的關(guān)系是當(dāng)務(wù)之急。建議國家在總結(jié)各地培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，盡快出臺全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育之間的合理且實(shí)用的銜接模式，既保障臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位研究生的利益，又有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的改善。

[1]吳東．協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)[J]．中國衛(wèi)生人才，2010（3）：26-27．

[2]孟群．國外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與我國全科醫(yī)學(xué)教育面臨的問題及思考[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2001（3）：169-171.

[3]章雄，倪衛(wèi)杰，賈那爾，等．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院住院／專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010（8）：977-981.

[4]魏顯招，郭惠，祁敏，等．淺談醫(yī)學(xué)生教育中對臨床帶教老師素質(zhì)的要求[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009（10）：16-18．

[5]劉振華，李瑞波，吳亞軍．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)籌資中存在的問題及對策[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（9）：35-36．

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