推拿誤診誤治案例教學對學員臨床思辨能力培養的探討

奚贇虎，王子驍，周璇，錢晨，舒適*

（1.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433；2.上海市香山中醫醫院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學對學員臨床思辨能力培養的探討

奚贇虎1，王子驍1，周璇1，錢晨2，舒適1*

（1.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433；2.上海市香山中醫醫院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學是對傳統案例教學的補充。選擇少而精，與教材重點、難點相對應的臨床誤診誤治案例，將其運用到臨床推拿學課程教學中，能讓學員運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現象進行思考，在疾病本質的認知過程中加深理解。這樣不僅能使學員明白誤診誤治的原因，強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學員構建良好的臨床思維模式，提高學員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的一個方向。

推拿學；誤診誤治；案例教學；臨床思辨能力

推拿學是一門實踐性很強的學科，在整個教學過程中，臨床思辨能力的培養非常重要。臨床誤診誤治輕則延誤病情，錯過治療的最佳時期；重則導致病情加重惡化，甚至引發醫療糾紛，產生不良社會影響。現行教學過程中幾乎未見臨床誤診誤治內容，因此，在推拿學中引入臨床誤診誤治案例教學，對學員臨床思辨能力的提高很有必要。本文就引入臨床誤診誤治案例教學方法以培養學員的臨床思辨能力進行討論。

1 推拿學員臨床思辨能力培養現狀

疾病的診斷是疾病治療的前提，如果診斷不正確，手法再好也無法達到療效，甚至診斷錯誤而盲目施加手法更會加重原有的病情，造成醫源性損傷[1]。臨床上推拿誤診誤治案例屢見不鮮，研究發現，引起誤診及因誤診而導致誤治的原因有很多[2]，但大部分可歸結為臨床思辨能力不足。

1.1 問診流程簡化，病史掌握不全

在推拿科臨床診療過程中，經常可見患者說哪個部位疼痛，醫生就推拿哪個部位，常缺乏正確的診斷及辨證施法的過程。推拿科診治的患者往往以疼痛為主訴，通常患者只訴說自認為需要告知醫生的病情，無意或有意地忽略某些與疾病相關的情況，作為剛畢業的學員及青年醫生容易疏忽，先入為主，沒有詳細問診和掌握病史，從而導致不全面的診斷。

1.2 重影像輕體征，忽略專科檢查

部分推拿醫生過于依賴影像學檢查結果，忽視對患者的體格檢查[3]。比如過于強調骨與關節的結構變化，對于因軟組織病變造成的整體動態功能改變認識不足，而在臨床實踐過程中，很多癥狀的表現與影像學是不相符的，需要通過仔細查體結合實際病情才能分辨。

1.3 正向思維固化，鑒別診斷不明

推拿科常見病的早期表現都很相似，比如，能夠引起腰腿疼痛及麻木癥狀的疾病有很多，不僅有椎間盤突出癥，還有椎管內腫瘤、癌癥轉移等占位性疾病[4]，而從疾病的預后及診療出發，后者較前者要復雜得多，一旦形成誤診誤治，極容易導致患者病情的進一步反復和加重，因此應首選特異性輔助檢查以先明確診斷[5]。

1.4 缺乏整體觀念，手法選擇不當

容易忽視中醫的整體觀念，比如，治療運動系統類疾病，需要有筋骨整體觀，不能筋病只治筋，骨病只調骨，反復對脊柱和四肢關節應用調整類手法，會造成維持其內源性穩定的韌帶組織出現濡變效應而更加松弛，導致脊柱和四肢關節的進一步失穩[6]。

2 推拿學引入臨床誤診誤治案例教學的意義及優勢

目前較為常見的推拿學教學模式主要是傳統的講授方式與正向案例相結合，很大程度上易導致學員形成直線性正向思維模式，臨證一旦遇到復雜情況，難以發散思維，全面分析病例。引進新的教學模式來彌補原有的薄弱之處也是教學改革所趨。

臨床誤診誤治案例教學是案例教學方法中的一種，能彌補正向案例教學的缺陷，在推拿學教學中，挑選典型、學員易理解接受的臨床誤診誤治案例，在對學員臨床思辨能力的培養上，具有重要意義[7]。

2.1 使學員基礎知識更扎實

臨床誤診誤治案例包含失敗的經驗教訓，通過學習誤診誤治案例，學員能掌握書本以外的知識，提高專科思維水平，在教員引導下運用已有的基礎理論知識對疾病現象進行思考分析，推理歸納，深刻認識疾病的本質。通過教員引導學員對案例進行剖析，可敦促學員對案例中出現錯誤的認識更加深刻。

2.2 使學員具有逆向發散思維

傳統的推拿學教學以正向教育為主，教員以教科書系統知識為基礎，結合自身臨床實踐經驗、文獻資料等進行傳授。臨床誤診誤治案例則更多的是前人失敗的經驗教訓，教學過程中引入臨床誤診誤治案例，不僅可以開闊學員的視野，同時通過教員的引導，還能讓學員從中提出問題、分析并找尋誤診誤治的關鍵，培養學員臨證的批判性、質疑性精神。通過對案例的學習，學員會認識到很多疾病的相似之處，從而時刻提醒自己以更負責任的態度去對待患者，盡量減少甚至做到無誤診；此外還能讓學員善于總結，鞏固教學內容，不盲從教材和權威。作為醫生要總結成功經驗，更需總結失敗教訓，增強臨床診斷能力，減少誤診率，提高鑒別診斷能力。

2.3 使學員重視全面采集病史

之前分析過容易誤診誤治的幾大因素，其中一個重要的環節是病史的采集不全。通過誤診誤治案例教學中教員對于不同案例的分析，指導學員剖析發生誤診誤治的原因，可以使學員在臨床實踐中重視病史的采集，增強與患者的溝通，重視全面細致的查體，并且更有責任心。

3 推拿臨床誤診誤治案例教學的實施

3.1 誤診誤治案例引入

選擇恰當的誤診誤治案例是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的基礎。教員應預先將臨床案例發給學員，留給學員相對充裕的時間，由學員通過資料查詢、小組討論等自行分析案例。所選臨床案例要與教學目的一致，且具有代表性、典型性或普遍性，能進行一定的教學情境設計，根據教育學、心理學理念給予針對性思考，展現教學的主要過程[8]。過于平鋪直敘的案例容易讓學員倦怠，在案例設計中需要運用一定的技巧，調動學員積極性，使其深入思考后方能解答，加深對該知識的記憶。

3.2 學員為主進行討論

以學員為主體的討論是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的核心。教員提供案例，強調以學員為中心，鼓勵其提出各自的認識和見解，充分調動學習的主動性與積極性。以分組匯報的形式讓各組代表當堂提出討論結果，教員盡量引導學員自己總結原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因，提出新的診斷及依據[9]。

3.3 教員歸納總結分析

教員的歸納總結分析是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的關鍵。教員在匯總各組討論結果后，進行總結分析，分析過程以啟發為主，著重針對本案例誤診誤治的關鍵點進行講解，分析診斷過程中的思維方式和角度等。這要求教員自身具備扎實的知識儲備、優秀的思辨能力和良好的引導能力[10]。

4 對推拿臨床誤診誤治案例教學的探討

臨床上誤診誤治案例很多，但不是每個都適合教學，必須結合教學目的精心選擇、設計，所選案例必須有代表性，既條理清晰，又能突出問題的癥結，且盡量不在同一案例中闡述多個錯誤原則，這樣容易主次不清，重點不明，反而達不到預期的效果[11]。

此外，教員講解誤診誤治案例時應將其與對應的理論和技能相結合，盡可能尋找與其類似的正向經典案例進行比較教學，讓學員了解臨床誤診誤治案例的失敗原因和正向案例的成功原因，進而要求學員對相關知識加深理解與記憶，真正達到臨床誤診誤治案例教學的目的。

案例可以通過網絡平臺來發布，利用互聯網、多媒體軟件給出更詳細的案例資料，且不受課時、地域和時間的限制；同時，網絡平臺也能成為學員自主討論、教員與學員互動的交流工具[12]，是案例教學有效發揮其作用的重要媒介。

綜上所述，臨床誤診誤治案例教學法是一種以臨床誤診誤治案例為基礎，依據PBL、CBL教學原理，培養學員綜合能力的教學方法，引入推拿學教學中，能有效提高學員的積極性和學習效率，讓學員在學習過程中運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現象進行思考，深刻認識疾病的本質。這種教學方式不僅能使學員明白誤診誤治的原因，強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學員構建良好的臨床思維模式，提高學員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的方向。

[1]還劍東，還昊天.正確診斷在推拿臨床中的重要性[J].中國民間療法，2015，23（4）：69-70.

[2]于海龍，王紅，蔣龍龍，等.基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策[J].天津中醫藥，2015，32（3）：153-156.

[3]商強強.推拿科患者腫瘤誤診為椎間盤突出癥5例探析[J].中醫民間療法，2015，23（3）：73-74.

[4]王琦，王瑜.從臨床誤診漏診看臨床教學改革的必要性[J].山西醫科大學學報，2009，11（6）：725-727.

[5]朱恩.推拿臨床教學問題探討[J].廣西中醫學院學報，2003（6）：140-142.

[6]顧非.脊柱推拿中的誤診誤治問題[J].現代康復，2000（7）：1050-1051.

[7]蔣宗倫.案例教學法在推拿教學中的運用探索[J].產業與科技論壇，2013，12（13）：172，238.

[8]李中正，王小軍，賈元斌，等.推拿治療學理論教學中對學生臨床思維的培養[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（2）：67-68.

[9]范青，李桂華.基于臨床思維和應用能力培養的整體化推拿教學模式探討[J].按摩與康復醫學，2015（16）：123-124.

[10]杜彩鳳，趙勇，李晶，等.中醫診斷學教學引入誤診案例分析的模式探討[J].山西中醫，2014，30（5）：55-56.

[11]高輝，賴笑雨.誤診病例導入法應用于骨科教學的探討[J].贛南醫學院學報，2010（5）：726-727.

[12]秦元星，李玉潔.微信公眾平臺支持下的推拿學課程建設思路[J].教育教學論壇，2016（30）：252-253.

（*通訊作者：舒適）

G420

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1671-1246（2017）18-0048-02

2016年第二軍醫大學孵化基地項目