腹腔鏡技術及其模擬實踐在泌尿外科教學中的應用

朱能，葛衛軍，唐匯龍

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410000）

腹腔鏡技術及其模擬實踐在泌尿外科教學中的應用

朱能，葛衛軍，唐匯龍

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410000）

近年來，模擬實踐在醫學教學中得到了迅猛發展。由于泌尿外科手術大多采用腹腔鏡技術，普通的教學方式較抽象，學習困難。因此，腹腔鏡模擬實踐在泌尿外科教學中扮演著重要的角色。目前，現有的模擬實踐方案可以明顯提高泌尿外科手術訓練效果，未來，隨著模擬系統和設備的不斷完善，必將在教學中發揮更大的作用。

腹腔鏡技術；模擬實踐；泌尿外科

1 腹腔鏡技術簡介

腹腔鏡手術是一種利用腹腔鏡及其相關器械，根據纖維光源內窺鏡檢測治理原理來進行腹腔內檢查和治療的內窺鏡治療方式。從1901年Kellin用膀胱鏡觀察犬的腹腔開始到現今[1]，腹腔鏡手術由于其創口小、出血少、恢復快等優勢逐漸取代了某些開放手術，腹腔鏡技術也獲得長足發展。現今，腹腔鏡技術主要分為傳統腹腔鏡技術、3D腹腔鏡技術及機器人腹腔鏡技術3種。傳統腹腔鏡技術是最早的腹腔鏡技術，價格低廉、成像清晰，但缺點是無法獲得三維視圖，影響操作者判斷。在此基礎上發展而來的3D腹腔鏡技術[2]和機器人腹腔鏡技術[3]畫面多維立體，操作更精細，在泌尿外科手術領域有廣闊的應用前景，但因使用成本較高，現無法得到推廣。

2 開展模擬實踐的必要性

由于腹腔鏡手術造成并發癥的原因大多為術者自身因素，因此手術技能的提升至關重要。但由于社會道德觀念和倫理因素的限制，進行手術模擬不可能使用真人。因此，模擬實踐的應用勢在必行。模擬實踐可以通過計算機技術模擬出人體內部環境，并應用相關設施進行操作以提升實踐操作能力。劉彤等[4]以中西醫臨床專業的學生作為觀察對象，將進行模擬實踐的學生為一組與其他常規培訓的學生進行比較，結果發現，進行模擬實踐的學生實際操作能力和分析歸納能力相較其他學生提高明顯。

3 腹腔鏡技術模擬實踐的開展

3.1 理論學習階段

理論知識的學習對于腹腔鏡模擬實踐的開展至關重要，有助于充分理解和掌握操作要領。這就要求教師首先全面掌握腹腔鏡相關知識和技術，并有一定的泌尿外科腹腔鏡手術經驗。

3.1.1 腹腔鏡系統的學習腹腔鏡系統組成較復雜，由0°、30°內視鏡，專用冷光源、醫用監視器、圖文工作站幾部分組成。這部分內容可以采用多媒體的方式，結合實物、結構圖解授課。

3.1.2 腹腔鏡視圖的鍛煉由于3D腹腔鏡儀器造價昂貴，目前普遍使用的仍為2D成像的傳統腹腔鏡系統，與真實視覺差異較大，需要通過系統教學，讓學生了解二維平面成像的特點以及與真正實體在視覺上的差距，并堅持鍛煉適應，避免手術中發生辨認偏差。

3.1.3 觀看手術錄像舉辦泌尿外科腹腔鏡手術相關講座，組織學生觀看經典腹腔鏡手術錄像，重點掌握不同手術的穿孔位置和數量[5]以及基本手術步驟等。

3.2 模擬實踐階段

當學生掌握一定的理論知識后，充分利用模擬訓練設備進行模擬實踐十分必要。教師應指導學生通過模擬訓練操作箱，有計劃地鍛煉手眼的配合技巧和手術基本操作，使學生適應鏡下手術操作，增強“手感”并能做到迅速、準確定位。學生通過觀察監視器，縫合穿孔，用手術刀切割各種幾何圖紙，訓練手眼的協調能力，掌握二維成像情況下精準定位的技巧；在能夠準確定位的前提下，通過對不同形狀、不同重量的實物進行鉗抓、牽拉、施夾、切割、分離，訓練學生通過控制腹腔鏡器械的力度；利用橡膠、帶皮的雞肉在監視器下練習縫合，并打結[6]。

條件允許的情況下，應盡可能給予動物材料讓學生實踐，為學生提供最為接近真實泌尿外科手術的操作環境，選用實驗動物如豬、狗，先進行相對簡單的手術操作，如精索靜脈高位結扎、腎囊腫去頂減壓，熟悉鏡下泌尿系統解剖關系，操作熟練后，可以嘗試增加難度，例如對腎、脾這些單純器官的切除，進行至少20例獨立操作后，可以開展泌尿外科腹腔鏡手術中較為復雜、對手術者操作精細度要求高、容易失敗的腎部分切除、輸尿管切開吻合等操作，為進一步的臨床實踐打下堅實的基礎[7]。

4 腹腔鏡技術模擬實踐對泌尿外科教學的作用及意義

在泌尿外科中，腹腔鏡技術應用廣泛，但由于腹腔鏡手術操作的高難度和器械設施的復雜度，對手術技能要求極高，需要進行大量操作培訓來提升醫師實操能力。如若將患者作為練習對象，一是手術有一定風險，術者易因自身操作失誤而導致患者并發癥的發生，這與現今社會道德觀念與倫理不相符；二是手術安排需要根據患者的實際情況制訂，學生難以自主自由學習；三是患者個體差異較大，疾病情況不一，手術操作難度不一，不能進行循序漸進的學習。而通過腹腔鏡技術模擬實踐，以上問題都能得到完美解決。一是由于腹腔鏡技術模擬實踐通過對手術環境的模擬讓接受培訓的人員在仿真環境中進行實操[8]，達到無傷害練習，規避了患者因手術失誤而造成的不必要損傷，緩解因手術風險而造成的緊張的醫患關系[9]。二是腹腔鏡技術模擬實踐可自由安排培訓時間，并針對個別難度較大的手術進行多次重復練習，有利于手術操作能力的提升。三是在腹腔鏡技術模擬實踐中，可以進行階梯式難度的手術技能訓練，由易到難，進行循序漸進的學習。由于以上原因，腹腔鏡技術模擬實踐能有效縮短該手術的學習曲線，快速提高學生的實操能力。對醫學生而言，腹腔鏡技術模擬實踐能使自身獲得豐富的感性認識，加深對教學內容的理解[10]，并積累一定的手術經驗，增加手術成功概率，降低手術風險，減少并發癥發生概率。

5 結語

泌尿外科腹腔鏡手術與傳統外科手術之間較大的差異，也使得其學習困難。腹腔鏡技術模擬實踐的應用，大大提高了教學效率。但是目前此類模擬實踐教學系統所用的高仿真設備多為國外公司研制，購買、使用的費用較高，一定程度上影響到此類教學方法在國內的推廣及普及。未來，隨著我國模擬實踐教學系統的不斷完善，設備的不斷更新，仿真度更高、教學效果更好的模擬實踐系統必將在泌尿外科教學中普及，開創泌尿外科教學的新時代。

[1]胡春燕，張思州.腹腔鏡技術在泌尿外科中的臨床應用進展[J].現代醫藥衛生，2015（4）：544-546.

[2]郭峰，樊文龍，艾克拜爾，等.3D腹腔鏡技術在泌尿外科應用的初步探討[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2014（4）：251-254.

[3]王建忠，周駿，施浩強，等.達芬奇機器人腹腔鏡技術在泌尿外科手術中的應用[J].安徽醫學，2016（6）：723-725.

[4]劉彤，楊關林.創新模擬實踐教學模式探討與實踐[J].遼寧中醫藥大學學報，2015（1）：8-9.

[5]徐忠華，顧剛利，閆磊，等.腹腔鏡在泌尿外科手術中的應用進展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：84-85.

[6]李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術教學方法探討[J].中國高等醫學教育，2005（6）：69-70，92.

[7]賴晉晉.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的原因分析及預防措施[J].當代醫學，2013（4）：58-59.

[8]張萬生，王立國.虛擬現實系統結合手術教學在泌尿外科腹腔鏡培訓中的應用[J].中國衛生產業，2015（34）：90-92.

[9]林俊.醫學模擬教育在泌尿外科專科培訓中的實踐及意義[J].中國病案，2015（12）：60-62.

[10]劉孝東，王耀眾，謝波濤，等.泌尿外科腹腔鏡教學與規范化培訓探討[J].中國衛生產業，2016（10）：140-142.

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1671-1246（2017）18-0045-02