經皮肺穿刺活檢術對無反應肺炎的價值

劉仁水 鄭大偉 唐小麗 張田慧

經皮肺穿刺活檢術對無反應肺炎的價值

劉仁水 鄭大偉 唐小麗 張田慧

目的評價 CT引導下經皮肺穿刺活檢術對無反應肺炎病原學診斷的價值。方法呼吸內科住院患者無反應性肺炎26例，均在CT引導下經皮肺穿刺活檢術進行抗酸染色、革蘭氏染色、細菌和真菌培養及病理學檢查。結果19例(73.08%)明確了病原菌，其中培養出銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌2例，抗酸染色陽性及病理學檢查支持肺結核10例，隱球菌肺炎4例，培養出煙曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例為慢性炎癥改變。而痰細菌培養或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細菌培養出陽性結果4例(25.00%)。結論CT引導下經皮肺穿刺活檢術穿刺成功率高，對無反應肺炎的病原學診斷的敏感性及特異度均較理想，有較好的應用價值。

社區獲得性肺炎(CAP)在臨床診療中常常是經驗性治療，當初始治療無效時臨床醫生會進一步尋找其原因。美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)于2007年共同發布的成人社區獲得性肺炎診治指南中首次正式提出無反應性肺炎的概念，即在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種情況(臨床癥狀惡化或無變化)，當初始經驗性治療72h后，病情未改善或持續惡化，其病死率為CAP的3-5倍，可高達49%，其中早期治療失敗的病死率為27%[1]。故臨床醫生積極的去尋找病原學、病理學依據，但CAP的病原學和微生物學檢查難以在48h內完成，難以取得病原學診斷，但此檢查十分重要[2]，對臨床做出正確的決策有重要意義。我們分析探討了我院呼吸內科在CT引導下經皮肺穿刺活檢術對無反應肺炎的病原學診斷的價值和安全性。

資料與方法

一、對象

收集2014年5月-2016年4月入住我院呼吸內科無反應性肺炎26例，其中男性18例，女性8例，年齡30-78歲，平均(52±19)歲，有糖尿病、肺結核、慢性阻塞性肺疾病基礎性疾病患者18例，均完善了三大常規、凝血功能、肝腎功能、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等相關化驗，胸部CT平掃及增強排除了血管瘤，均符合無反應性肺炎的診斷標準，本研究通過了醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署了穿刺活檢術風險知情同意書。

二、方法

在Lightspeed四排螺旋CT(美國GE公司)引導下，根據肺部病變的部位合理選擇仰臥位、俯臥位或側臥位，采用我科自制金屬定位器置于預穿刺部位，先行2.5mm-5mm層厚CT掃描，根據掃描結果準確選擇最佳穿刺點、預定進針角度、進針深度。消毒皮膚，鋪巾，局部麻醉，采用18G L-160半自動活檢針(日本TSK株式會社)，按照預設計的進針點、角度及深度進針，接近胸膜時囑患者屏住呼吸，快速達到預定穿刺病變部位，再行CT掃描確認位置，核實針尖剛好達到病灶位置，退出針芯，送入活檢針，持活檢針割取標本，共取標本4-5條，分別送檢行抗酸染色、革蘭氏染色、細菌和真菌培養及病理學檢查。術畢復查常規胸部CT掃描，觀察氣胸、肺出血、血胸等并發癥，平車送回病房嚴密監護觀察4小時。26例患者中16例完成了晨痰細菌培養或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細菌培養。

三、結果的判定：①細菌性肺炎：穿刺肺組織革蘭氏染色或細菌培養明確致病菌，調整抗感染藥物有效。② 肺結核：穿刺肺組織抗酸染色陽性或病理表現典型結核改變如干酪樣壞死，朗漢斯巨細胞等，經抗結核化療有效。③ 肺癌：穿刺肺組織典型病理學改變及免疫組化明確分型。④ 肺真菌病：穿刺組織發現典型病理改變或真菌培養陽性，抗真菌藥物治療有效。⑤ 慢性炎癥：病理學為白細胞浸潤為主，可見成纖維細胞形成，未見干酪樣壞死等病理改變等確定診斷。

結 果

26例患者均取得了比較理想的肺組織標本，有19例(73.08%)明確了病原菌，其中培養出銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌2例，抗酸染色陽性及病理學檢查證實肺結核10例，隱球菌肺炎4例，培養出煙曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例為慢性炎癥改變，所有病例均根據穿刺活檢后結果進行了下一步針對性治療，1例煙曲霉菌肺炎因病情加重發展為重癥肺炎放棄治療回家后死亡，其他患者均治療后臨床癥狀好轉，復查胸部CT原有病灶吸收或消散。16例患者行痰細菌培養或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細菌培養：培養出煙曲霉菌1例，銅綠假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，抗酸染色陽性1例，其他12例共15份標本均為陰性結果。采用χ2檢驗將經皮肺穿刺活檢術結果與痰細菌培養或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細菌培養結果的比較(χ2值為12.352，P<0.05)，故差異有統計學意義，故經皮肺穿刺活檢術對無反應肺炎病原學診斷的價值高于痰細菌培養或支氣管鏡下支氣管分泌物或獲取支氣管肺泡灌洗液細菌培養。

并發癥主要表現為氣胸，肺出血或咯血，本研究中發生氣胸3例(11.54%)，肺內出血或咯血3例(11.54%)，未發生大量氣胸、大量血胸、空氣栓塞、結核播散等嚴重并發癥。

討 論

CAP治療成敗與否取決于3個因素[3]：① 宿主因素，如免疫功能、基礎疾病、營養狀況、年齡等。② 病原學特征，如毒力與侵襲力、對抗感染藥物的敏感性。③ 抗菌藥物的特征，如療程和藥動學特征。雖然目前有許多病原學診斷方法，但仍有高達40%-50%的肺炎不能確定相關病原體[4]，病原體的低檢出率以及病原體和血清學的滯后性，臨床上大多數的肺炎的初始抗菌治療都是經驗性的，并且有相當一部分的抗菌治療始終是在一直沒有明確病原學診斷的情況下進行的，對特殊情況下的無反應性肺炎，非常容易出現抗菌治療的失敗，應該積極采取各種手段去確定病原體，包括痰革蘭氏染色、抗酸染色、細菌培養、經支氣管鏡留取支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液、血、胸腔積液細菌培養，進一步行病原學檢查。但臨床上往往收效不理想，仍然不能明確診斷，經皮肺穿刺活檢術為解決此矛盾的重要選擇方法，胡翠燕[5]的研究也認為經皮肺穿刺活檢等檢查對診斷無反應肺炎是必須的手段。本研究通過穿刺活檢術明確病原菌19例(73.08%)，對肺炎病原體的診斷陽性率與國內研究結果基本吻合[6]。1例為肺炎型肺腺癌，肺結核10例(38.46%)，故明顯提高了肺結核診斷的準確性[7]，6例為慢性炎癥改變，雖然未能明確病原體，臨床上基本排除了特殊病原體的感染或非感染性疾病，而且抗感染治療后有效。

故臨床上出現無反應性肺炎應該及時放寬思路，積極的去獲得有確診意義的組織標本，否則容易導致治療決策上的盲目性，出現誤診誤治。CT引導下經皮肺穿刺活檢術患者穿刺成功率高，已經在國內外得到了廣泛應用[8]，對良、惡性病變的敏感性及特異度均較理想，臨床操作簡便。其并發癥與張亦飛等[9]的研究結果基本吻合，而且精確度高，診斷結果可靠，安全可行。但仍應高度重視，需嚴格掌握經皮肺穿刺術的禁忌證[10]，包括嚴重的肺氣腫、肺大皰及肺纖維化、肺動脈高壓、出血傾向、呼吸衰竭、肺內血管性病變。我們的研究結果解決了臨床上明確診斷無反應性肺炎的難題，故具有較好的應用價值。

[1] Mandel LA，Wunderink RG，Anzuetoet A，et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J] .Clin Infect Dis，2007，44：27-72.

[2] 蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學.[M](第2版,上冊).北京：中國協和醫科大學出版社，2011:831-836.

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[4] 葛均波，徐永健. 內科學.[M](第8版). 北京：人民衛生出版社，2013:41-45.

[5] 胡翠燕 .無反應肺炎24例臨床分析[J]，當代醫學，2008,147(8)：80-81

[6] 商玉立，馬希濤，楊志剛，等.經皮細針穿刺檢查對獲取難治性肺炎病原菌的價值[J]．中華結核和呼吸雜志，2011，34:788-789

[7] 龔圣兵，劉楊，王海瑛，等. 臨床27例菌陰不典型肺結核的CT引導下經皮肺穿刺活檢術的診斷價值分析[J]．吉林醫學，2014,35(12):7910-7911.

[8] 楊高忠，劉曉萌.CT引導下胸部病變穿刺活檢的臨床分析[J]．醫學影像雜志，2006,16(6):580-583.

[9] 張亦飛，田東坡. 經皮肺穿刺活檢對肺部陰影診斷的意義、相關并發癥分析[J]．中外醫學研究，2014,12(22):116-118.

[10] 王寸利，張雪哲，黃振國．CT引導下經皮細針穿刺活檢對肺部病變診斷價值[J]．影像診斷與介入放射學，2011,2:134-136.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.046

418000 湖南 懷化，懷化市第二人民醫院

2017-03-14]