國內外肝癌微創治療的現狀及護理

王勝花 綜述 楊 婷 審校

國內外肝癌微創治療的現狀及護理

王勝花1綜述 楊 婷2審校

肝癌；微創；護理

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見的惡性腫瘤之一。肝癌的臨床治療手段眾多，以肝切除術為代表的外科治療是肝癌首選治療方法[1]，多項大型回顧性研究顯示，部分肝切除術后肝癌患者的5 年生存率可達40%。以消融治療為代表的微創治療具備創傷小、時間短、術后生存率高的優點，已被廣泛用于非手術適應證的肝臟原發或繼發腫瘤治療[2]。隨著科技的進步，肝癌的微創治療得到蓬勃發展，新的理念、新的技術、新的成果層出不窮，經導管動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)、經皮乙醇注射(PEI)、經皮微波固化(PMCT)、冷凍治療(cryosurgery)、激光消融(L-TA)等微創療法如日方升，其應用領域逐漸增多，療效不斷提高，其精髓是在治療疾病的基礎上，把治療本身對患者的傷害降到最低，以最小創傷贏取最佳康復，是一種具有微創性、療效顯著、不良反應小、定位準確等特點的全新方法，其實用性、安全性和療效逐步得到臨床的肯定并被推廣應用[3]，筆者針對其近年來微創治療進展綜述如下。

1 肝癌的微創治療

肝腫瘤經皮消融術為代表的微創治療是借助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段，主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融(HIFU)等。影像引導方式包括超聲、CT和MRI等[4]。局部消融治療可以作為不能和(或)拒絕手術小肝癌(最大直徑≤5.0 cm，腫瘤數目≤3個)患者的標準治療手段[5]；也可以等待肝移植治療時使用。

1.1 射頻消融 1990年，意大利學者Rossi 提出了采用經皮RFA肝腫瘤的可能性，并于1993 年首次發表了臨床研究。該技術隨著影像引導技術的進步得到了快速發展和廣泛應用。RFA通過直接熱效應引起細胞死亡。組織阻礙射頻能量的傳導導致產生熱量，與電流通過電阻產生熱量相似，射頻通過組織阻抗產生熱能，熱能的積累超過細胞的耐受而引起細胞死亡稱熱凝固壞死。54 ℃持續1 min或60 ℃即刻為正常肝細胞不可逆壞死溫度[6]。

對于<3 cm的肝癌，RFA 與手術切除有相近的療效。尤其對合并嚴重肝硬化的患者，RFA 對肝功能影響小，療效確切，可以作為小肝癌的一線治療手段。對于特殊部位的肝癌，陳敏華[7]采用個體化方案及附加方法治療肝外周部位腫瘤亦取得良好效果，射頻后1個月腫瘤早期總滅活率為91.6%。我國由于20世紀90年代末才開始應用RFA治療肝癌，還沒有大宗、長期療效的報道，張耀軍等[8]報道主要采用RFA為主治療181例病灶直徑≤3.0 cm的小肝癌患者1、2、3年生存率可分別達94.63%、83.69%、70.47%。

1.2 微波消融 MWA的原理是在微波的交變電場的作用下，離子和極性分子振動或相互摩擦而生熱，腫瘤組織較正常組織含水量多，故在短時間內產生大量熱量，腫瘤局部組織溫度驟然升到55 ℃以上，從而引起腫瘤組織的凝固性壞死而周圍組織無壞死。MWA 治療肝癌的優點在于對腫瘤原位消融的同時，能減少對正常肝組織的損傷，與RFA相比，大功率微波熱消融區域更大，消融過程中基本不受組織電阻率和炭化的影響，因此MWA 具有更高的消融溫度和更大的消融范圍。

在超聲引導下MWA治療肝癌作為微創熱消融技術迅速發展，其對小肝癌的療效確切，總生存率可與外科手術相媲美。瘤體大小、部位、邊界和毗鄰結構等因素是MWA治療肝癌能否達到瘤體完全壞死的主要影響因素。術后復發亦是治療后影響患者生存率的關鍵因素之一。對>3 cm 的肝癌，該治療雖然能破壞腫瘤，但其存在局部復發的問題。文獻[9]報道，冷循環射頻治療體積>3 cm 肝癌術后復發率為14%～17%，微波治療體積小于5 cm 肝癌術后復發率為15%。

1.3 高強度聚焦超聲 HIFU主要利用超聲波良好的方向性、組織穿透性和可聚焦性等物理特性，通過焦點處的高能量按照“點-線-面-體”的方式完整“切除”病灶，達到治療的目的。HIFU能夠精確導致靶區發生凝固性壞死，同時又不會造成靶區附近重要結構(如血管、膽管等)的損傷[10]。

HIFU多用于中、晚期不能手術的患者，作為肝癌的替代治療。有報道認為，HIFU治療肝癌的適應證主要包括：病灶總體積小于肝臟體積70%的肝癌；結節數少于5個的肝癌；腫瘤彌漫性浸潤不超過1葉的肝癌；沒有肝病末期病變表現(如肝衰竭、肝腎綜合征等)的肝癌；沒有嚴重合并癥的肝癌；雙葉腫瘤主要位于右肝，而左肝僅有1～2個小結節的肝癌[11]。Ng等[12]采用HIFU治療了49例不能手術切除的肝癌患者，患者術后1年、3年總生存率分別達到了87.7%、62.4%，這與Kishi等[13]通過解剖性肝切除的方法治療晚期肝癌所獲得的結果(分別為89.0%、69.0%)相似。有關HIFU在肝惡性腫瘤綜合治療領域的文獻報道提示，HIFU技術的療效確切，但其在臨床中的應用尚處于初始階段，其療效亟須相關的多中心、大樣本、隨機對照臨床研究進一步驗證，并需建立完善的療效評價和安全監測體系。此外，HIFU在臨床使用中還存在許多難題，例如超聲劑量、定位高清成像、靶區域溫度測定等技術仍有待突破[14]。

1.4 氬氦刀靶向冷凍 氬氦刀冷凍毀損術治療肝癌是近年來開展的冷凍治療新技術，是用冷凍方法摧毀腫瘤組織。氬氦刀臨床適應證與液氮冷凍基本相同，但由于其微創(可經皮)的特點，應用范圍較液氮冷凍廣，且可用于原發癌已較好控制或較為局限的轉移性肝癌。對腫瘤定位引導穿刺困難、消融治療后可導致嚴重并發癥者；重要臟器功能不能承受消融手術或有出凝血功能異常者；彌漫性腫瘤等一般均不適用于包括氬氦刀在內的局部消融治療。

臨床報道術后治療區局部復發率高低不一，從5%～58.8%，這種治療技術成功的關鍵在于徹底凝固整個腫瘤[15]。目前，評價氬氦刀療效的主要影像檢查手段是常規超聲、增強CT和MRI。氬氦刀的使用，增加了患者不良反應的發生，延長了患者的住院時間，也影響到患者后續治療的進行。因此，對氬氦刀治療患者采取有效的護理干預十分必要[16]。

2 肝癌微創治療的護理

在精準醫學發展的趨勢下，個體化護理被提升到一定高度，圍術期護理干預在微創治療中尤為重要。

2.1 圍術期護理

2.1.1 術前準備 做好術前宣教，囑患者術前8 h禁食水,注意充分休息，避免因情緒緊張影響到生命體征的變化，手術室護士術前訪視時需講解術中體位擺放，病房護士在術前30 min對患者進行生命體征監測并記錄在病歷上。手術間做好環境和物品的準備，保持良好的運行狀態，備全藥品[17]。

2.1.2 術中體位護理 協助患者擺好治療體位,護士應首先了解患者的病變部位、進針的角度，幫助患者擺好體位，既方便醫師進針，又使得患者感覺舒適，在突起的部位如髖關節用瓊脂墊保護，避免發生壓瘡。如治療時間較長，有時護士會充當“臂托”、“扶手”等，使手術順利完成。

2.1.3 術后病情觀察與指導 觀察靜脈通道是否暢通，嚴密觀察生命體征的變化，注意通過患者面色、表情的變化，判定患者的疼痛程度，根據情況適當告知醫生給予止痛劑。 正確指導患者呼吸:由于治療的需要，患者需配合作規范的呼氣、憋氣動作，否則會直接影響定位的準確性或手術的進程。因此，護士在術中要協助手術醫師及技師，指導患者如何配合吸氣、憋氣，以盡量縮短治療時間，減少患者的痛苦。

2.1.4 心理護理 手術前患者均有不同程度的緊張，焦慮等不良情緒，對手術風險和術后療效產生擔憂，醫務人員需進行心理輔導，做好與患者及其家屬的溝通解釋工作，耐心解答，增強患者信心[18]?；颊咔逍褷顟B時，主動詢問患者的感受，適當給予情感上的支持，如用紙巾幫助患者拭汗，并將自己的手伸給患者，讓其抓緊，能適當緩解疼痛，消除他們的緊張恐懼心理。

2.2 術后并發癥觀察及護理

2.2.1 一般對癥護理 全麻患者去枕平臥頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免由于嘔吐導致誤吸，持續心電監護 24 h，密切觀察生命體征、尿量以及意識等變化，如有異常及時通知醫生。24 h以后指導患者待病情穩定后盡早在床邊做輕微活動，促進其血液循環，防止并發癥的發生；

2.2.2 并發癥的護理 宋愛華等[19]就微創技術治療肝癌的評價及術后并發癥的護理進展介紹了關于射頻熱凝療法，局部皮膚燒傷是主要并發癥，應在治療時電極周圍皮膚輔以冷生理鹽水預防；冷凍療法時對術后出血者應動態觀察生命體征、肢體血管充盈情況，對早期休克者行CVP監測；經皮乙醇介入療法，按照原則操作則副作用輕微，主要有局部疼痛、發熱、乙醇中毒感，注意每次乙醇注射量不要超過10 ml；高強度聚焦超聲治療時，上肢神經常因吊帶制作、放置不當及體位因素所損傷，處理時四肢吊帶宜窄短，軀干吊帶窄長，避開神經區，患者側臥位時軀干懸空，使下側肩部與床墊間有一拳空間，上下側肢體呈功能位，防止神經損傷，在麻醉狀態下機體調節能力下降，局部組織受壓使血液循環障礙引起壓瘡，首先應減輕局部軟組織的壓力 對出現皮膚損 傷者可給予50%乙醇或紅花乙醇按摩受壓處，皮膚較薄或局部接受放療者易引起皮膚微波熱凝療法,治療區域及附近不應有金屬物品。

雖然微創治療在原發性和轉移性肝癌治療中已經取得較好的療效，但圍術期的護理尤為重要，與之相匹配的介入護理領域也需要不斷發展和完善，貫穿始終的心理護理是護理內涵中必不可少的護理措施。王新娟[20]提出臨床護理路徑能減少住院時問，降低住院費用，提高患者滿意度和健康教育質量。體現了最佳診療計劃和診療標準，使護士工作具體化、可視化，避免了工作的遺漏和盲目性，使護理由被動變為主動，提高了護士工作的主動性和預見性，將護理工作向精準護理邁向了更近的一步。

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(2016-11-16收稿 2017-02-19修回)

(責任編輯 梁秋野)

王勝花，本科學歷，主任護師。

1.100006，首都醫科大學附屬北京婦產醫院護理部；

2.100102，北京新世紀婦兒醫院

楊 婷，E-mail:titydoll@163.com

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