觀察冠心病患者阿司匹林抵抗與CD4+CD25+調節性Treg細胞的相關性

黃 琪，虎峻瑞，張 波，沙彥娟

（銀川市第三人民醫院，寧夏 銀川 750004）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發病率、死亡率逐年上升，[1]其發病過程涉及到炎癥、免疫、代謝等多個環節。阿司匹林是目前使用最廣泛的有效抗血小板聚集藥，為冠心病二級預防用藥。但是，CHD患者即使接受適當劑量阿司匹林治療，有研究有證實仍有10%-45%CHD患者存在阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）發生。有的觀點認為具有免疫功能的調節性T細胞主要是CD4+CD25+Treg細胞，它與感染、腫瘤、過敏反應等多種疾病均直接相關[2]，故推測CHD可能與CD4+CD25+Treg水平變化存在相關性。本研究旨在通過測定CHD AR患者、已發生AR患者口服復方丹參滴丸以及口服氯吡格雷體內CD4+CD25+Treg水平，進一步了解CHD AR患者相關機制。現報導如下。

1 研究對象

選取我院2016年1月～2017年1月門診、住院診斷CHD患者180人作為觀察對象，年齡在45～80歲之間；經過阿司匹林抵抗診斷，共納入90例CHD（AR）患者，其中男性49例，女性41例，年齡（63.57±11.32）歲；同時選取90例阿司匹林敏感的CHD（AS）患者，男性48例，女性42例，年齡（63.26±11.97）歲；將CHD（AR）患者根據自愿原則分為氯吡格雷組、復方丹參滴丸組，每組各45例。氯吡格雷組：男性24例，女性21例，年齡（63.85±10.66）歲，平均病程（4.92±2.21）年；復方丹參滴丸：男性，25例，女性20例，年齡（63.28±11.77）歲，平均病程（4.26±3.62）年。經x2檢驗，兩組性別分布無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。符合冠心病診斷標準。阿司匹林抵抗診斷標準[4]：應用20 μmol/L，ADP誘導血小板集聚率≥70%及0.5 mmol/L AA 誘導血小板集聚率≥20%診斷為AR，符合其中一項者判定為ASR，兩項均不符合判定為 AS。排除標準包括：①服用氯呲格雷、噻氯匹定、非甾體抗炎藥。華法林、或使用肝素；②家族或個人出血史；③血小板計數＜100×109/mL或＞450×109/mL；④血紅蛋白＜l10 g/L；⑤骨常增生綜合證；⑥1周內手術。

2 研究方法

本課題采用血小板聚集率（PAR）試驗，流式細胞術，藥物干預方法，對兩組研究對象進行研究。

2.1 血小板聚集率（PAR）試驗[5]

兩組研究對象空腹采集肘靜脈血10 ml，分別使用花生四烯酸（AA）及二磷酸腺苷（ADP）試劑，采用比濁法進行PAR測定，AR的評判標準：用10 μmol/L ADP誘導，血小板聚集率≥70%；或0.5 mol/L AA誘導，血小板聚集率≥20%；四烯酸誘導的PAR≥20%且二磷酸腺苷誘導的PAR≥50%定義為AR。

2.2 流式細胞術（flow cytometry，FCM）[6]

采集靜脈血約5 ml，分別采用Fiecoll和尼龍毛柱獲得Treg細胞，使用BD多色流式細胞儀，檢測各組中CD4+CD25+Treg所占T細胞總數的百分比，并使用固定穿透劑對胞內TGF-β1及IL-10進行染色，之后用雙激光光源對其所占的百分含量進行檢測。

2.3 藥物干預方法

將CHD（AR）根據患者自愿原則分為氯吡格雷組、復方丹參滴丸組，每組各45例。氯吡格雷組給予硫酸氫氯吡格雷片（生產廠家：深圳信立泰藥業生產，國藥準字號：H20000542，規格：25 mg*20片），睡前服用，每次75 mg；復方丹參滴丸組給予復方丹參滴丸（生產廠家：天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字號：Z10950111，規格：27 mg*180丸），270 mg（10粒）口服，1日3次。兩組均連服1月復查指標。

2.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組年齡、病程、基線數據分布比較

兩組患者間年齡分布比較，經Ridit統計，年齡分布無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。兩組患者間病程分布比較經秩和檢驗統計分析，兩組病程分布無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。經t檢驗，兩組基線特征比較，體溫、心率、呼吸次數、收縮壓、舒張壓均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

3.2 兩組Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（見表1）

3.3 氯吡格雷、復方丹參滴丸組服藥前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（見表2）

表1 Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（%，±s）

表1 Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（%，±s）

注：CHD（AR）組與健康組比較，＊P＜0.05；CHD（AR）組與CHD（AS）組比較，＃P＜0.05

組別 n Treg TGF-β1 IL-10 AA-PAR FDP-PAR CHD（AS）組 90 3.55±1.09＊ 2.99±1.11＊ 2.84±1.98＊ 23.68±5.55＊ 49.75±16.28＊CHD（AR）組 90 2.21±0.53＊＃ 2.11±0.19＊＃ 2.00±0.18＊＃ 45.04±11.89＊＃ 81.16±21.77＊＃

表2 治療前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（%，±s）

表2 治療前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比較（%，±s）

注：復方丹參滴丸組與同組治療前比較，＊P＜0.05；復方丹參滴丸組與氯吡格雷組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n Treg TGF-β1 IL-10 AA-PAR FDP-PAR氯吡格雷組 服藥前 45 2.11±0.77 1.98±0.58 1.94±0.53 42.23±11.63 77.78±19.69服藥后 2.98±0.75＊ 2.96±0.93＊ 2.98±1.09＊ 24.07±7.93＊ 52.88±16.34＊復方丹參滴丸組 服藥前 45 2.07±0.79 2.03±1.33 1.95±0.88 44.15±14.62 81.96±22.99服藥后 2.35±0.87＃ 2.20±0.15＃ 2.29±0.16＃ 31.67±10.33＃ 69.53±23.25＃

3.4 相關性分析

Pearson相關性分析顯示：Treg、TGF-β1、IL-10與AAPAR、FDP-PAR呈負相關性，其中Treg與FDP-PAR在相互比較中出現最強相關性。（見表3）

表3 Treg、TGF-β1、IL-10與AA-PAR、FDP-PAR呈負相關性

3.5 不良反應比較

氯吡格雷組、復方丹參滴丸組患者治療后均未發生藥物不良事件。

4 討 論

阿司匹林是通過抑制環氧化酶，減少TXA2的合成而起到藥理作用，臨床應用證實其能顯著降低冠心病、腦卒中病等心、腦及外周血管疾病的死率。臨床發現10%-45%CHD患者服用有效劑量阿司匹林后，仍然發生了心肌梗死、腦卒中等從而引出“阿司匹林抵抗”事件。

目前對CHD AR發生機制已作了很多研究，但仍有待探索。其中CHD AR與外周血CD4+CD25+Treg相關性是發生的機制之一。CD4+CD25+Treg細胞在健康人體內約占5～10%，而CHD患者CD4+CD25+調節性Treg細胞比例下降，繼而影響調節性T細胞亞群和效應T細胞亞群的平衡。這種平衡狀態的打破，可能使得機體在維持外周自身免疫應答穩態狀態下參與動脈硬化的發生與發展。徐林杰[7]等發現隨著心功能的改變，CD4+CD25+Treg水平也呈現規律的變化。

本研究發現CHD（AR）患者Treg、TGF-β1、IL-10明顯低于CHD（AS）患者，初步提示T及其細胞因子可能參與CHD（AR）的過程。CHD患者AA-PAR、FDP-PAR均顯著高于健康組，進一步提示T及其細胞因子可能與PAR相關。AR患者Treg、TGF-β1、IL-10升高，從而提高阿司匹林的敏感性。本研究發現氯吡格雷可能提高Treg的活性，而增強阿司匹林的敏感性。氯吡格雷一種ADF受體的阻滯劑，可結合血小板膜表面ADP受體，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合，抑制血小板相互聚集，從而打破阿司匹林耐受及抵抗的失衡狀態。復方丹參滴丸新型純中藥制劑，主要由丹參、三七、冰片組成，具有活血化瘀、理氣止痛之功效。李鋒[8]等通過臨床觀察提示該復方丹參滴丸有明顯改善冠脈微循環或協同西藥擴張冠脈作用；有效恢復冠脈血供并改善缺血心肌局部微循環及代謝，加強和改進了心主血脈（自身血脈）功能。黃琨[9]通過研究發現應用復方丹參滴丸輔助治療急性心肌梗死患者，可以降低CD3+、CD4+T細胞水平，提高CD8+T細胞水平，恢復CD4+、CD8+T細胞平衡，改善機體免疫炎癥反應，緩解病情，改善預后。

本研究發現復方丹參滴丸不僅可以減少心肌耗氧，改善能量代謝，還可以通過調節T細胞平衡改善CHD預后。故可將CD4+CD25+Treg作為CHD診斷、預后、治療和調控判斷的重要靶向指標。

[1]Baecher-Allan C,Brown J A,Freeman G J,et a1.CD4+CD25 regulatory cells inhuman peripheral blood[J].J Immunol,2001,167(3):1245-1253.

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[3]顏紅兵.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2010:17-55.

[4]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.

[5]黃 琨.復方丹參滴丸對急性心肌梗死患者T淋巴細胞亞群影響的研究[D].河北:河北醫科大學,2015:1-47.

[6]王 超.復方丹參滴丸在AR患者治療中血小板聚集率的研究[J].吉林醫學,2012,11(33):7014-7015.

[7]徐林杰,吳繼雄,許邦龍,等.急性冠脈綜合征患者外周血CD4+CD25+CD127(low)調節性T細胞的變化及意義[J].安徽醫科大學學報,2014,59(5):637-640.

[8]段衍超,張志塔,劉 艷,等.特發性血小板減少性紫癜患者外周血CD4+CD25+調節性T細胞和TGF-β1的檢測及意義[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(9):190-191.

[9]李 鋒,張仲海,王長海,馬 靜,復方丹參滴丸治療CHD39例[J].安徽中醫學院學報,1999,18(1).