喉罩全麻復合超聲引導下股神經阻滯與氣管插管全麻在老年患者下肢手術中應用的臨床觀察

許曉勤*，霍燕華，酈惠芳，金嫻冰

（常州市中醫醫院，江蘇 常州 213004）

股骨粗隆骨折、人工全膝關節置換術是老年患者常見的下肢手術，氣管插管全麻和椎管內麻醉是這類手術常用的麻醉方法。老年患者行椎管內麻醉可因凝血功能障礙，體位擺放時疼痛，棘上韌帶鈣化及退行性病變等原因而無法實施。氣管插管全麻的老年患者常合并高血壓病及糖尿病等影響循環功能穩定的疾病，麻醉過程中行插管、拔管時循環波動明顯，麻醉安全性降低。超聲引導下神經阻滯技術在臨床麻醉中成功率高于其它神經阻滯方法[1]，具有對循環功能影響小，術后可持續鎮痛的優點，目前在臨床麻醉中應用增加。本研究觀察喉罩全麻復合超聲引導下股神經阻滯與氣管插管全麻在術中對老年患者循環功能，術后恢復的影響，探討適合老年患者的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行下肢手術的老年患者4 0例，年齡65～87歲，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，對局麻藥無過敏，無張口受限，呼吸道疾病，無神經阻滯、手術禁忌癥的老年患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組患者20例。

1.2 麻醉方法

患者術前禁飲食，入室后監測NBP、HR、SPO2、ECG，常規吸氧，建立靜脈通道。H組先在超聲引導下行股神經阻滯，常規消毒鋪巾后，使用高頻線陣探頭，在股動脈的外側尋找股神經，采用平面內技術，阻滯成功后注入0.5%羅哌卡因20 ml，隨后咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg誘導。Q組患者麻醉誘導采用咪達唑侖0.02～0.04 mg/㎏、芬太尼4 μg/㎏、順式阿曲庫銨0.2 mg/㎏、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg，誘導成功后行氣管插管控制呼吸。麻醉維持：兩組患者術中均微量泵注入丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬3～6 ug/kg·min，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉誘導前（T0），誘導后（T1）置入喉罩（氣管導管）即刻（T2）、置入喉罩（氣管導管）（T3）、拔出喉罩（氣管導管）前（T4）及拔出喉罩（氣管導管）后（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），記錄兩組患者的全麻藥用量、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t值檢驗，若P＜0.05即表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間點血流動力學變化

H組MAP水平、HR水平T1與T0比較，有顯著差異（P＜0.05）；Q組MAP水平T1、T2、T3、T4、T5與T0比較，均有顯著差異（P＜0.05）；Q組HR水平T1、T2、T4、T5與T0比較，均有顯著差異（P＜0.05）；Q組MAP水平、HR水平T2、T4、T5與H組MAP水平、HR水平比較，均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者全麻藥用量比較

Q組丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨藥物使用量與H組比較，均有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者所需時間比較

Q組蘇醒時間、拔管時間與H組比較，均有顯著差異（P＜0.05）；Q組手術時間、麻醉時間與H組比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組各時間點血流動力學指標比較（±s，n=20）

表1 兩組各時間點血流動力學指標比較（±s，n=20）

注：與To比較，aP＜0.05；與H組比較，bP＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） H組 80.5±2.9 70.5±2.7a 80.8±2.9 79.0±2.9 82.2±2.6 81.02±2.3 Q組 81.2±3.1 71.6±2.6a 92.8±4.4ab 78.6±3.2a 89.8±4.0ab 87.0±3.4ab HR（次/分） H組 76.2±7.6 70.4±6.1a 76.9±6.3 75.6±6.3 75.9±5.9 76.8±5.8 Q組 75.6±7.0 69.5±6.9a 88.9±6.0ab 74.9±6.9 91.1±4.0ab 83.1±6.2ab

表2 兩組患者全麻藥用量比較（±s）

表2 兩組患者全麻藥用量比較（±s）

注：與H組比較，bP＜0.05

組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（ug） 順式阿曲庫銨（mg）H組 20 208.4±30.8 432.5±32.5 7.8±1.2 Q組 20 266.2±30.0b 612.7±48.6b 15±3.0b

表3 兩組患者所需時間比較（±s，min）

表3 兩組患者所需時間比較（±s，min）

注：與H組比較，bP＜0.05

組別 n 手術時間 麻醉時間 蘇醒時間 拔管時間H組 20 60.5±27.7 98.4±40.1 14.6±6.2 17.6±7.0 Q組 20 62.1±31.2 95.6±34.2 25.7±9.8b 28.1±8.6b

3 討 論

隨著我國人口的老齡化，實施手術的老年患者數量增加。老年患者常合并呼吸循環疾病，對麻醉手術的耐受力降低，麻醉中循環管理不當，易引起嚴重的心血管事件如心肌缺血[2]，可見術中循環功能穩定對老年患者的重要性。臨床常用的麻醉方法均有不足之處，椎管內麻醉對語言交流障礙的患者如老年癡呆患者，特殊體位擺放受限患者，服用抗凝藥物凝血功能異常[3]的患者，麻醉無法實施。老年患者血管彈性減退，心臟舒縮周期變長，最大心率反應降低，心排血量不能相應代償，在氣管插管全麻置管，拔管時，機體產生強烈的應激反應，易導致心律失常、血壓升高。喉罩使用簡單，置管時對喉部的刺激小，因而在臨床中使用增加。喉罩對呼吸道刺激小，全麻誘導時麻醉藥物用量比氣管插管全麻減少[4]。復合神經阻滯只需在維持階段保持中等深度麻醉，藥物用量的減少為老年患者術中呼吸循環穩定提供保障。喉罩是聲門上氣道工具，使用中可減少肺部感染[5]。盡管喉罩具有上述優點但存在不足，如呼吸道分泌物增多、呼吸道阻塞[6]；呼吸道阻力增加、飽胃的患者不能使用喉罩。神經阻滯對胃腸功能干擾小，術后惡心，嘔吐發生率低；對交感神經無阻滯，血流動力學指標波動小；術后鎮痛效果好，持續時間長，降低患者術后蘇醒期躁動發生率[7]。隨著超聲在神經阻滯中的應用，超聲定位技術可實時觀察進針和注藥，無需患者主訴異感，阻滯的效果和滿意度大大提高。神經阻滯區域有時不能滿足手術需要，復合喉罩全麻可避免。喉罩復合股神經阻滯減少了全麻藥用量，縮短蘇醒及拔管時間，肌松藥用量的明顯下降，術后呼吸抑制的并發癥的降低，老年患者的安全性提高。同理喉罩全麻可復合其它支配下肢的神經阻滯，使得該方法的手術應用范圍擴大。本研究證實與其它老年患者下肢手術常用的麻醉方法相比，喉罩復合神經阻滯具有術中麻醉藥物用量減少，血流動力學穩定[8]，同時由于術后鎮痛效果佳，患者蘇醒平穩，降低在PACU中呼吸抑制發生率。神經阻滯效果持久，可減少術后鎮痛藥物的使用，上述均可提高老年患者術中術后麻醉安全性，使其成為供老年患者選擇的較佳麻醉方案。

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