早期氣管切開術治療老年重型顱腦損傷的療效分析

黃法初

（宜興市第二人民醫院，江蘇 無錫 214221）

重型顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的嚴重顱腦組織損傷，屬臨床常見急危重癥，具有發病急、病情兇險、進展迅速的特點，致殘致死率高。氣管切開術解除呼吸困難的一種常見手術，可有效保持呼吸通暢，改善缺氧，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段，尤其適用于老年呼吸功能差的患者，對挽救患者生命具有重要意義[1]。我院近年予以老年重型顱腦損傷患者早期氣管切開術取得理想治療效果，本文現對此進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院50例老年重型顱腦損傷患者為研究對象，依據通氣方法不同將入選病例分為實驗組和對照組兩組。實驗組（25例）：男12例，女13例；年齡60～90歲，平均（74.1±5.2）歲；損傷至入院時間0.5～1.9 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）17～28分，平均（24.2±2.0）分；入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）4～8分，平均（6.5±0.7）分；閉合性損傷22例，開放性損傷3例；合并慢性疾病14例。對照組（25例）：男13例，女12例；年齡61～88歲，平均（73.8±5.5）歲；損傷至入院時間0.5～1.8 h，平均（1.0±0.4）h；入院APACHE Ⅱ評分17～26分，平均（23.7±1.6）分；入院GCS評分4～8分，平均（6.6±0.5）分；閉合性損傷23例，開放性損傷2例；合并慢性疾病15例。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①明確頭部外傷史，伴生命體征改變、意識障礙、瞳孔散大、陽性系統體征等，影像學檢查確診顱腦損傷；②入院GCS≤8分，患者持續昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷，符合重型顱腦損傷診斷標準；③簽署知情同意書；④倫理委員會批準同意。

1.3 排除標準

①合并其他部位嚴重多發傷；②入院時瀕死或死亡，GCS≤3分；③合并嚴重原發疾病；④頸髓損傷；⑤合并感染或感染傾向。

1.4 方法

（1）實驗組（早期氣管切開術）：本組患者均于顱腦損傷后24 h內行氣管切開術。患者常規術前準備，取仰臥位，頭部正中固定，肩下墊枕，頭后仰，頸部過伸，使氣管接近皮膚，方便暴露。術區常規消毒鋪巾，局部麻醉（已無知覺者可不予麻醉），頸前正中線自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處作直切口，切開皮膚及皮下組織。分離氣管前組織，充分暴露氣管，于2～4氣管環處切開氣管，注意刀尖勿插入過深，防止損傷氣管后壁和食管。撐開氣管切口，插入合適規格的氣管套管，退出管芯，放入內管。術后洗凈呼吸道分泌物，確認無出血后，常規創口處理，連接呼吸機。

（2）對照組（早期氣管插管術）：本組患者氣管插管時間同實驗組。插管前，取出患者活動義齒，做好牙齦保護。插管時，患者仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，頸部過伸，使口腔、咽喉和氣管接近一條直線，保持頭頸部穩定。置入喉鏡，觀察上呼吸道和聲門解剖標志物，插入合適規格的導管，調節好深度，期間注意監測患者生命體征。確認導管插入氣管后，常規固定，取出喉鏡，連接呼吸機。

（3）機械通氣期間，兩組患者均積極進行脫水降顱壓、營養神經、預防感染、預防腦血管痙攣、營養支持等治療，同時加強基礎護理和人工氣道護理，常規氣道濕化。

1.5 觀察指標

觀察和對比兩組患者的療效及并發癥。其中重殘是以格拉斯哥預后量表（GOS）評價1-3分為準（GOS評分標準[2]：5分預后良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡。），計算其死亡率；觀察和對比兩組患者的痰痂發生率、應用呼吸機時間和住院時間；氣管切開或插管后48 h內，每12 h監測并記錄一次血氧飽和度（SpO2），觀察和對比兩組患者的SpO2水平。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組患者的重殘死亡率與對照組相比較，無統計學差異（P＞0.05）；其痰痂發生率、應用呼吸機時間、住院時間、SpO2等方面與對照組相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效及并發癥情況（n=25）

3 討 論

重型顱腦損傷患者病情危重，患者隨時有呼吸驟停的風險，且隨著病程的延長，患者舌后墜明顯，咳嗽反射能力差，呼吸道梗阻加重，感染風險增加，因此，早期建立人工通氣十分必要[3]。

氣管插管和氣管切開是臨床常用通氣方法，其應用均可有效解除患者通氣困難癥狀，對保持患者呼吸通暢、維持患者正常生命體征具有重要意義。本次臨床研究中，兩組患者分別行氣管插管和氣管切開，患者重殘死亡率無明顯差異，表明兩種方法治療重型顱腦損傷的療效相當，與成毅報道結論一致[4]。但是，氣管插管的管徑狹而長，內徑較窄，約為7.5～8 mm，不僅單位時間輸氧量少，且咳痰、吸痰不容易，不方便清洗，導管末端易積聚形成痰痂。而氣管切開術后可選用內徑10～11 mm的導管置管，不僅單位時間輸氧量大，而且咳痰、吸痰途徑短，操作方便，套管可每日取出進行清洗消毒，故有利于減少感染、痰痂等人工通氣相關并發癥[5]。本研究中，實驗組痰痂發生率低于對照組，與丁緒元報道結論相近[6]。

另外，臨床研究證實，顱腦損傷后早期階段患者低血氧癥會明顯增加患者病死率，同時SpO2不足可造成腦組織缺氧和二氧化碳積蓄，會加重腦水腫，引起顱內壓升高，導致病情惡化[7]。本研究中，實驗組SpO2明顯高于對照組，表明早期氣管切開能更好的改善患者缺氧狀態，對促進患者早期康復、改善預后具有積極作用。本研究中，實驗組應用呼吸機時間和住院時間均短于對照組，與陳凱芬報道基本相符[8]。但兩者致殘程度未見明顯差異，考慮與納入病例較少及患者個體差異有關。

綜上所述，早期氣管切開術治療老年重型顱腦損傷在解除呼吸梗阻、改善通氣方面比氣管插管更有優越性，有助于縮短治療時間、減少并發癥，對改善患者預后具有積極作用，值得推廣使用。

[1]汪 軍,陳 瑋,豐青龍,等.經皮螺旋擴張氣管切開術在重型顱腦損傷中的應用體會[J].中國急救醫學,2012,32(10):955-956.

[2]李 軍,堯國勝,謝素青,等.早期經皮擴張氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響[J].中國急救醫學,2012,32(8):762-763.

[3]林國柱.探討早期氣管切開術對防治重型顱腦損傷術后并發肺部感染的作用[J].中國繼續醫學教育,2015,7(2):36-37.

[4]成 毅,馮永健,王向宇,等.早期氣管切開對嚴重顱腦損傷病人合并肺部感染的療效分析[J].中國微侵襲神經外科雜志,2017,22(10):461-463.

[5]羅正文.經皮旋轉擴張氣管切開術在高血壓腦出血及重型顱腦損傷患者治療中的應用[J].中國基層醫藥,2015,20(23):3663,3664.

[6]丁緒元,楊少峰,鄧 華,等.經皮擴張與常規氣管切開術在重型顱腦損傷昏迷病人中的應用比較[J].海南醫學院學報,2015,13(4):379-380,386.

[7]陳衛國,李志強,陳新軍,等.經皮氣管切開術在重型顱腦損傷中的應用[J].中國綜合臨床,2013,19(6):522-523.

[8]陳凱芬,李琳青.經皮氣管切開術在顱腦損傷病人中的應用及護理[J].醫藥前沿,2016,6(30):240-241.