經胸肺超聲B線的研究

盧玉嬋 周顯禮

經胸肺超聲B線的研究

盧玉嬋 周顯禮

肺臟作為含氣器官，通常被認為是超聲檢查的盲區，但隨著超聲醫學技術的不斷進步和發展，肺超聲的應用逐漸被關注。由于超聲波在肺表面產生反射，會形成一種水平走行的胸膜混響偽像，稱為A線。有研究表明，其實它是由于肺內空氣和組織液的體積發生改變而產生的[1]。

在1998年，國外研究者用超聲檢查肺部時，首次提出了從肺壁界面發出的多重的，雙邊的傳播至前外側胸壁的彗星尾征，也稱為B線，認為其有助于鑒別急性心源性肺水腫與慢性阻塞性肺疾病[2]。之后相關報道不斷涌出，證明它其實是一種超聲混響偽像，其超聲圖像特征是從胸膜線發出的激光束樣的高回聲帶，垂直向屏幕底部無衰減的延伸，隨著呼吸運動而移動，因遮擋了A線，稱為B 線[3-4]。B線的存在反映出胸膜及肺間質的病變，肺內氣體含量減少時，B線的數量會增加，其數量與小葉間隔的厚度以及肺纖維化的增厚有關[4]。有學者提出，如果某區域的聲像圖顯示為大量高回聲，且包含多量相互融合的B線，可認為該區域內的B線數量為10條，相對應的肺組織稱為“白肺”，在影像上該部分肺組織呈現毛玻璃樣改變[5-6]。

B線的檢測

肺部超聲檢查時通常根據患者病情選擇坐位與臥位，以腋前線、腋后線為界，分別對每側肺臟的前胸、側胸及后胸區進行掃查，觀察并記錄B線條數最多的切面的B線條數[7]。

B線通常出現在肺水腫，肺纖維化，肺炎或者急性呼吸窘迫綜合征的患者中，健康人也可能會出現單根的B線[5,8]。關于B線的數量，有學者提出與積液的量直接相關，積液量越大，B線數量越多[9]。傅小云等人[10]通過對20例重癥患者進行肺超聲檢查及血管外肺水指數測定，定義B線評分小于5分為正常，結果發現，B線評分與氧合指數呈負相關，與血管外肺水呈正相關，認為肺超聲B線評分有助于監測血管外肺水的增加，指導治療。黃向紅等人[7]對85例間質性肺疾病患者和44例非間質性肺疾病患者進行肺超聲及高分辨率CT檢查，發現間質性肺疾病患者中，85.88%的患者一個切面有4條以上的B線，超聲的敏感度和特異度分別為97.1%和97.3%，且超聲與CT的一致性較高，認為超聲可作為初篩間質性肺疾病的方法。

雖然B線已經被證實對疾病診斷有很好的準確性，但它還是會受操作者的主觀因素影響，比如計算B線的數量時，即使將多量融合的區域既定為10條B線，在其他區域，不同觀察者間仍然會有偏差。Kenton L[11]等人運用三種計數法定量檢測胸膜的B線，評估觀察者之間的一致性，結果發現第三種方法(不需要計算完整呼吸周期的B線，選取在B線顯示最多的時候計算，如果出現白肺，記成10根，如果部分B線融合，則根據融合部分所占比例乘以10加上剩下的B線，則為最后的總數)比較容易操作， 也提高了觀察者間的一致性。而Laura J 等人[12]為了最大限度的排除操作者主觀因素的影響，進行了前瞻性研究，首次提出依靠超聲儀器軟件進行自動評分，將每側肺臟劃分為四個區域，前上區、前下區、側上區和側下區，以兩名醫師的平均評分為標準，結果發現90%的自動評分與平均評分相符，為我們在計算B線數量上提供了一種比較客觀的方法。但考慮到其樣本量小及醫師需要較長時間適應此項操作的局限性，關于這項技術還有待于以后的進一步大樣本研究。

肺超聲B線在臨床的應用

一、心力衰竭

雖然對于非臥床心衰患者的醫學技術和治療設備在不斷發展，但是出院后患者的死亡率和再次入院率還是相當地高[13-14]，并且近來慢性心衰的死亡率有所增加[15]。主要的死亡原因是心衰患者伴發心源性肺水腫，肺間質和肺泡腔的積液量不斷增加導致的。及早發現及治療肺淤血可避免患者的住院。此外，準確地定量評估肺間質積液量也有助于選擇最佳的排積液時機，避免患者再次入院。

肺超聲評估肺淤血具有快捷，有效且半定量分析的特點。有報道指出[15]，肺超聲鑒別心源性急性呼吸困難和非心源性呼吸困難的敏感性達97%，特異性達97%，明顯優于臨床體格檢查，單獨胸部X線檢查或者心房鈉尿肽檢測，是診斷肺淤血的一種有效手段。國內胡敏等人[16]通過研究心衰患者(40例)、慢阻肺患者(22例)及健康人(10例)的肺部超聲表現，發現B線數量大于5條診斷充血性心衰的敏感性為90%，特異性為78%，心衰患者治療前后B線的差異具有統計學意義，并且B線對鑒別心源性與慢阻肺性呼吸困難有較高的敏感性和特異性，值得推廣。國外Platz 等人[17]分析195名心功能為Ⅱ-Ⅳ級的心衰患者，將患者前胸劃分為8個區域分別進行檢測，通過觀察B線的數量進行肺淤血嚴重程度的估計，認為肺超聲的B線有助于心衰患者的病情評估。另外有文獻指出，肺超聲應用方面的優勢是通過B線對液體量的預測，可決定患者是否需要再次入院，以及預測心衰患者的死亡[18-19]。

風濕免疫性疾病

間質性肺疾病有多種致病因素，包括自身免疫性疾病，如類風濕性關節炎(RA)、硬皮病(SSc)、多發性肌炎和皮肌炎、結締組織性疾病、系統性紅斑狼瘡(SLE)，以及感染因素、礦物性粉塵因素、藥物因素等，但研究表明，約有一半的病例是自發性原因引起的[20]。高分辨率CT是診斷有呼吸道癥狀或者異常肺功能患者的肺臟的標準放射學技術，它能優先于胸部X線發現肺臟的改變，而超聲檢查在檢測肺纖維化，支氣管炎，或者氣胸方面有一定的研究進展[8,21-25]。黃向紅等人[7]的研究中發現，超聲診斷間質性肺疾病的敏感度和特異度分別為97.1%和97.3%，與高分辨率CT的一致性較高，可作為初篩間質性肺疾病的方法。國外Moazedi-Fuerst等[26]將45名風濕免疫性疾病患者(RA=25，SSc=14，SLE=6)和40名健康人分別進行肺超聲及高分辨率CT檢查，對比分析發現，患者組100%存在B線，55% 伴有胸膜下結節，95%出現胸膜的增厚，與健康組的差異具有統計學意義，因此認為經胸肺超聲可作為檢測風濕性疾病患者早期的間質性肺疾病的一種敏感的非侵入性手段。另外， Moazedi-Fuerst等人[27]還針對64例RA患者的肺臟進行了單獨的研究，發現28%的患者出現B線或胸膜結節，其敏感性為97.1%，特異度為97.3%，同樣認為經胸超聲是用于篩查類風濕性關節炎患者早期肺臟結構改變的一種價格合理且安全的技術。

展 望

國外有學者[4,28]提出，當B線間距為7mm時，可能是由于小葉間隔增厚導致的，提示間質性肺水腫；當B線間距為3mm時，可提示肺泡性肺水腫。但是筆者認為，對于大多數醫師來說，識別7mm或3mm 的B線間距是很困難的，因為本身相鄰兩條B線的間距是不均一的，并且B線會隨著呼吸移動，要準確檢測其數量是費時費力的。因此，這種方法還有待研究。那么，除了計算數量和間距之外，B線的長度是否可以作為診斷疾病的另外一種方法呢？

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.045

150086 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院住院處超聲科

周顯禮，E-mail: zhouxianli@ems.hrbmu.edu.cn

2016-08-25]