煙臺市醫養結合養老服務發展探討

◆王喜紅

煙臺市醫養結合養老服務發展探討

◆王喜紅

作為民政部第一批醫養結合養老服務試點城市，煙臺市探索了四種有效模式，工作有一定成效，但仍存在較多問題及制約因素，建議針對現實問題，堅持創新推動，重點解決好困擾醫養結合養老服務推進中的人才緊缺問題、醫保政策問題以及高齡、失能、失智老人照護不足問題。

醫養結合；養老服務；老年照護；對策

醫養結合是一種新型養老服務模式，其突出特點是為老年人提供養老服務的同時，還能為他們提供各種慢性病治療、康復治療以及其他的健康咨詢、心理慰藉等醫療服務。積極推進醫養結合服務模式對于提高老年人幸福和健康指數、提高養老機構入住率和床位使用率、盤活全市中小醫療衛生資源具有重要意義。

2016年6月煙臺被國家民政部確定為第一批國家級醫養結合試點城市。醫養結合在煙臺發展勢頭良好，實踐中涌現出一些好的經驗和典型，但也暴露出不少問題。為更好推動試點，擬圍繞煙臺市醫養結合發展有關問題進行初步探討。

一、煙臺市推進醫養結合重點及主要模式

煙臺市推進醫養結合養老服務有兩種類型：一般意義的醫養結合和醫養一體化服務。一般意義的醫養結合，包括養老機構內設醫療室、診療所，包括養老機構與周邊醫院簽訂轉診協議、開通綠色就診通道以及目前社區正在推行的家庭醫生簽約服務等。醫養一體化服務則指養老+醫療服務之間的無縫對接。一般以老人入住機構為前提，機構本身既提供養老服務，也提供24小時慢性病治療、康復護理及其他完善正規醫療服務等。從實際情況看，后一種服務類型更契合居民的意愿及需求，是老百姓亟需的醫養結合模式，也是煙臺市重點推進的醫養結合服務重點。煙臺市醫養結合推進模式有四種：

（一）捆綁服務式。即養老機構與民營醫院之間，通過簽訂合作協議，實行醫養聯姻的一體化模式。招遠市福利中心與招遠金都康復醫院的合作、萊州市桃源山莊老年公寓與萊州旅行醫院的合作、萊山區福利中心與煙臺鳳凰山醫院的合作等屬于這種模式。

（二）引進嫁接式。社會資本主動引進知名醫療機構來合作建設養老服務項目的模式。典型的如南山養生谷養老項目和福山樂天介乎介助中心項目。前者由龍口南山集團引進山東大學齊魯醫院建設而成，后者由福山樂天養老服務有限公司引進省立醫院合作建設而成。

（三）轉型改造式。主要有兩種類型。一種是部分醫療機構利用閑置床位，轉型開設老年護理床位，發展養護型和醫護型養老機構。典型的如芝罘區鳳凰臺醫院，依托原有醫療資源設立老年日間照料中心，開設老年醫療服務專區、慢性病康復治療；煙臺肺科醫院利用精神科優質醫療資源，針對失智老人開設專業醫護病床。一種是個別有條件的養老機構內設老年病醫院。典型的如芝罘區的煙臺廣濟老年頤養中心，該中心成立于2013年9月，建筑面積2800平方米，養老床位140張。在芝罘區民政局幫助下，2014年7月設計建成老年病醫院，為需要治療的老人提供24小時醫療診治服務。

（四）康復醫院式。由政府鼓勵和支持社會資本注冊成立的醫養結合體。這類機構從成立之初就將功能定位在養老+醫療式的服務上，把服務對象定位成主要面向具有康復、護理需求的老年人。煙臺（萊山）圣萊恩康復醫院、芝罘島老年頤養中心、煙臺益健老年人頤養中心等都屬于種類型的機構。

上述推進模式具有共同的特點：主要依托已有醫療衛生機構，轉型、嫁接或引進，而不是采用養老機構新建醫院模式。從參與醫療機構特點看，有較多閑置醫療資源的基層公立醫療和一些民營醫院參與積極性高，是醫養結合服務中“醫療服務”的參與主體。從成本收益分析角度看，利用已有或現有醫療資源開展醫養結合養老服務，不失為推進醫養結合的一條捷徑。這種推進模式具有成本相對低廉、推進相對容易的特點，具有可復制性、可推廣價值。

二、煙臺市醫養結合推進工作中存在的主要問題與障礙

（一）供需存在較大缺口。從需求看，失能或半失能老人、失智老人是醫養一體化服務的剛性需求群體，這一群體在煙臺市數量龐大。據其市老齡委提供的數據，全市60歲及以上老年人口153.5萬，其中失能或半失能老人約為19.96萬，80歲以上老年人口20.57萬。而截至2015年底，煙臺市已建成并投入運營的醫養一體化服務機構有6家，護理型床位僅5000張。全市養老機構護理型床位占比僅15%，離煙臺市確立的2020年護理型床位達到40%的目標，還有較大差距，壓力不小。

（二）基層小型公立醫院、民營醫院作為醫養結合服務的醫療參與主體，有積極性，但發展有瓶頸，規模受限。問題的焦點在于現行的醫保封頂政策。醫保封頂政策是煙臺市人社部門出于對醫療機構可能存在“套?！毙袨榈膿鷳n，對醫保定點醫療機構規定的年醫保報銷最高限額。該項制度，對于節約煙臺市醫保經費有一定意義，但制約了醫養結合的發展規模與水平的提高。現行的醫保封頂政策與政府鼓勵基層醫院開展醫養結合服務存在一定的矛盾。有關部門希望基層醫院開設護理型床位，且越多越好，基層醫療機構從拓展生存空間角度出發也愿意開設護理型床位，但醫療機構通常傾向于控制護理型床位數量。原因在于如果開設床位太多，收住老人太多，可能會突破醫保限額。一旦突破了醫保限額，醫療機構下一年的醫保限額及其收益都將受到影響。因此，為了不突破醫保限額，醫療機構不僅不會過多開設老年護理床位，而且考慮藥占比規定，還必須控制老年慢性病人的入住率，往外推病號，從而降低了老人的幸福指數和健康指數。

（三）人才匱乏，護工難招，招了也留不住。醫養結合人才培養亟待提上議事日程。推進醫養結合服務必須解決專業護工問題。所謂專業護工就是指既有照顧能力又具備醫學常識的專業人才。但煙臺市的實際情況是，連養老機構的一般護工招人都很困難，更不用說招收專業護工。目前，養老機構護理員不足問題十分突出。截至2015年底，煙臺市養老機構護理員隊伍2500多名。按國際慣例,每3位老人需要1名護理人員，但煙臺市護理人員的照護比例則高達5-10人。從人才培養情況看，煙臺市煙臺護士學校、萊陽衛生學校、濱州醫學院等已經開設了養老服務管理、老年護理等相關專業，每年能為全市提供1900名畢業生，這為充實全市醫養結合專業護工隊伍提供了重要支撐。但問題的關鍵是那些又年輕又專業的護工，他們是否愿意并能長期從事老年醫養結合服務。實際情況是，因工作任務重，壓力大，缺少職業榮譽感，大多數人不愿意從事這一行業，照護失能或半失能老人的護工非常難招、招了也很難留得住。推進醫養結合發展必須高度關注并盡早解決這一問題。

三、推進煙臺市醫養結合養老服務的對策建議

（一）多措并舉，解決醫養結合專業護工不足問題。經驗表明，護工不足可能成為制約我國醫養結合服務發展的最大難題，因此當前推進醫養結合工作，必須著力解決這一問題。第一，加大人才培養力度。應將老年人才培養工作納入黨委政府人才培養規劃中，鼓勵和支持有關高等院校加強老年醫學研究，擴大老年護理專業招生規模，為即將到來的高度老齡化社會和推進醫養結合事業發展提供強大人才儲備。第二，努力解決養老機構護工待遇低、社會榮譽感差問題，提高崗位的吸引力。福利待遇不高、社會地位低、沒有職業榮譽感，是養老機構護工難招的主要癥結。解決這一問題，提高護工的工資福利待遇很重要，更重要的還要提高崗位的社會地位和職業榮譽感問題。因此，應盡早啟動護理員等級認定，建立護理員職稱評定制度，并與其工資津貼掛鉤，讓護工成為一個有上升空間和成就感的職業。第三，廣開渠道充實護理員隊伍。有必要參照“三支一扶”大學生就業辦法，引導和鼓勵醫療衛生領域大中專畢業生到養老機構掛職鍛煉和志愿服務，充實醫養結合人才隊伍。

（二）分類施策，試行“醫養結合”醫保政策。如上所述，推行醫養結合的最大障礙在于醫保封頂政策，但如果“一刀切”地取消所有醫療機構的醫保封頂，基于目前財政狀況也不現實。如何在不增加現有財政負擔前提下合理解決醫保政策瓶頸？第一，應轉變醫保政策的設計思路。將過去按醫院規模和等級的設計思路轉變成按服務功能來設計的思路，針對“醫養結合”機構實行特殊的醫保政策。第二，可以參照醫保定點機構認定做法，開展醫養結合養老服務定點機構認定。凡是入住醫養結合定點機構的老人，其消費事項屬于醫療救治范疇的，一律享受醫保報銷政策，實行據實結報。第三，根據老年人常見病情，實行“定額治療”。定額治療是長春市針對醫保報銷中存在的過度醫療、醫藥費虛高問題進行的制度創新，它最大限度降低患者負擔、降低醫療費支出的同時，更好地盤活醫療資源、減輕了大型醫院的床位壓力。建議借鑒長春市的單病種定額治療做法，在醫養結合中，由醫保部門對老年人常見病及其治療，與有關醫療機構進行議價，根據議價結果確定醫養結合定點，并按人次費撥付醫保經費實行據實結報。

（三）細分市場，推動建立分級分類老年照護服務體系。建立分級分類養老照護制度、根據老人的需求提供不同養老服務是國際通行做法。傳統的“一刀切”的服務，因供需錯位不利于提高機構的入住率，形成財政資金和養老資源的極大浪費，并造成養老機構不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的現實。

根據聯合國定義的老年人標準，60歲以上人口就可以稱作老年人，我國現行的退休年齡也是60歲，有些崗位、有些行業執行的退休年齡甚至更年輕。但由于營養及醫療衛生條件的改善，75歲以下的老年人，無論是身體狀況還是心理年齡都還相當年輕，因此按世界衛生組織的最新劃分標準，75歲以上的人才稱老年人。低齡老人、高齡老人，由于身體狀況、行為能力差異，養老及照護需求差別很大。

因此，建議根據市場細分原則，根據老人行為能力和照護級別的不同，建立分級分類照護的醫養結合服務體系。具體的設計方案如下：

1.75歲以下的居家低齡健康老人，由社區日間照料中心提供一般意義的醫養結合服務。

2.75歲以上的居家高齡老人，以社區為單位建立健康檔案，提供一對一的家庭醫生簽約服務。鑒于目前煙臺市社區醫療衛生資源不足狀況，為避免家庭簽約醫生服務流于形式，應首先建立社區家庭簽約醫生服務主要向75歲以上的居家高齡老人傾斜的制度。

3.建立多級別的醫養結合養老機構。截至目前，全市各級各類養老機構252家，

逐步引導各種老年公寓、養老機構、老年養護院等，主要面向75歲以上的高齡老人、失能或半失能老人提供照護級別更高的養老服務。

4.針對失智老人還應該有專業的機構為其提供更專業的服務。失智老人在老年人口中大約能占到10%，如芝罘區60歲以上老年人中失智老人占到9%。他們的存在越來越成為重大的家庭和社會問題，應將此納入煙臺市醫養結合服務大盤子中。

王喜紅（1967- ），女，山東榮成人，中共煙臺市委黨校理論研究室副主任、教授，經濟學碩士。