1例萬古霉素致藥物熱的病例分析

王 星

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

1例萬古霉素致藥物熱的病例分析

王 星

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

探討臨床藥師如何對1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染患者開展藥學監護。通過分析患者在應用萬古霉素治療中，出現藥物熱，及時判斷是否為藥物熱及分析藥物熱與萬古霉素的相關性。萬古霉素引起的藥物熱是該患者發熱的主要原因，臨床藥師應關注萬古霉素引起的藥物熱。

萬古霉素；藥物熱；藥品不良反應

藥物熱是指藥物過敏引起的發熱，其中以抗生素所致最為常見，抗生素的廣泛使用，導致藥物熱的發生率較高[1]。對于藥物熱的診斷相對較難，容易與原發性感染引起的發熱相混淆，易誤診誤治。臨床藥師通過監護例藥物熱患者的治療過程，為今后的治療提供藥學參考。

1 病例簡介

患者女，46歲，主因“發作性心前區疼痛1小時余”于6月15日入院。既往高血壓病史2余年。入院查體：體溫36.3℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓92/52 mmHg，氣短明顯，咳嗽咳痰，痰為血性泡沫痰，一般情況差，入住ICU，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，肺部感染。實驗室檢查血常規示：白細胞26.53×109/L，中性細胞比率92.9%，間斷發熱體溫最高達38.5℃，初始給予亞胺培南西司他丁鈉1 g，q8h，靜滴抗感染治療，期間仍間斷發熱，血象開始時呈下降趨勢，后又逐漸升高。6月22日白細胞24.29×109/L，中性細胞比率86.6%，仍發熱，因感染控制不佳，聯合鹽酸萬古霉素1 g q12h，擴大抗菌譜，加強覆蓋陽性球菌。至6月26日患者病情仍未見明顯好轉，白細胞20.68×109/L，中性細胞比率96.1%，間斷發熱，體溫38.0℃左右。治療效果不佳。考慮患者具有真菌感染高危因素經驗性給予氟康唑氯化鈉注射液0.4 g，qd抗真菌治療。后血象呈逐漸下降趨勢，未再發熱，病情明顯好轉，精神狀態可，一般情況好。6月29日停用亞胺培南西司他丁鈉給予頭孢哌酮舒巴坦繼續治療，調整給藥后無不適，感染指標仍趨于好轉。7月3日患者體溫再次升高38.0℃左右，給予退熱藥物效果不佳，復查血常規8.33×109/L，中性細胞比率76.4%，考慮感染已基本控制，無繼發性感染證據，故高度懷疑為萬古霉素引起的藥物熱，至7月7日血象一直處于正常范圍，患者仍舊間斷性發熱，臨床藥師建議停用萬古霉素，停用萬古霉素第三天，體溫完全正常。

2 討 論

患者使用氟康唑后治療效果好，體溫、血常規等其他感染指標逐漸恢復正常，但在7月3日再次出現發熱，針對患者再次發熱，臨床藥師做出如下兩點分析。

2.1 發熱原因為感染所致還是藥物熱等其他原因所致？

根據患者疾病治療過程可知，經驗性給予氟康唑0.4g，qd，靜滴抗真菌治療后，癥狀體征明顯好轉，治療有效，考慮為真菌所致感染，目前氟康唑給藥劑量，頻次均符合說明書推薦，可達有效治療濃度。且實驗室檢查結果回報血象、PCT等感染指標均處于正常范圍，可排除真菌感染所致。

對于細菌感染所致，臨床藥師認為，頭孢哌酮舒巴坦可有效覆蓋肺部感染常見的革蘭氏陽性球菌、陰性桿菌。根據《HAP診斷和治療指南》HAP常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌屬、腸桿菌科細菌、厭氧菌等，頭孢哌酮舒巴坦對上述病原菌均具有良好抗菌活性，目前實驗室檢查，也不支持患者為細菌感染所引起的發熱，細菌感染暫可排除。

除外感染引起發熱的因素，臨床藥師再次考慮發熱原因為藥物引起。藥物熱的發病機制是多種多樣的，萬古霉素引起的藥物熱多與IgE介導的變態反應相關[3]。藥物熱一般出現于用藥后7～10天，患者多數僅表現為發熱，其他癥狀不明顯，該患者臨床癥狀與文獻[2]報道的藥物診斷標準相似，首先患者在使用抗菌藥物后，感染癥狀逐漸好轉，繼續用藥，體溫再次上升；其次患者體溫較前增高不能用原有的感染解釋，且無繼發感染的證據，患者雖有發熱，但患者的一般情況和感染指標均在好轉；最后停藥后體溫下降或伴隨癥狀消失。該患者應用抗菌藥物后癥狀明顯好轉，一般情況可，后出現發熱，符合藥物熱的診斷標準。

2.2 如為藥物熱，是何種藥物引起的？

藥物熱的診斷相對較難，診斷的前提是患者的發熱不能用其他病因解釋，確定診斷的方法為停藥后好轉，再次給藥后發熱復發，即可診斷為藥物熱。臨床藥師審核醫囑后發現目前可能引起藥物熱的藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉（共計用5天）、氟康唑（共計用8天）、萬古霉素（共計用11天）。

治療藥物熱最有效最常用的方法是停止用藥，根據反應的嚴重程度，適當的停止疑似藥物[4]。根據患者疾病發展進程，經驗性給予萬古霉素后，治療效果不佳，患者仍發熱，血象高，且萬古霉素引起藥物熱的報道并不罕見，此時停用萬古霉素的益處要比繼續治療更為重要。因此臨床藥師建議臨床停用萬古霉素。停藥后患者發熱頻次峰值下降，至停藥第三天已完全降至正常范圍，驗證了患者發熱原因為藥物熱引起。

3 結 語

藥物熱的診斷目前還沒有明確的方法，最有效且最直接的方法是通過停藥和再次給藥來判斷藥物熱。對于藥物熱的治療，臨床藥師更應該具有藥物熱的警覺性，加強對藥品不良反應的認識，了解關于藥物熱知識，設計合理的藥物治療方案。萬古霉素所致不良反應較多，在臨床實踐中能夠及時發現并給予適當的處理，可以減輕患者痛苦，降低醫療費用，提高臨床合理用藥水平[5]。

[1] 王 萍,曾玉蘭,陽榮時.泰能引起藥物熱1例[J].使用醫學雜志,2012,28(13)::2158.

[2] 裴 斐,張新茹.1例萬古霉素引起的藥物熱的藥學監護[J].中國藥業,2014,23(14)::84-85.

[3] 張 勇,李雪梅.萬古霉素致兒童藥物熱2例[J].中國藥物應用與檢測,2010,7(4):257-258.

[4] 蘇長海,王 星.藥物熱概述[J].中國藥師,2011,14(3):422-424.

[5] 史慧卿,雍小蘭,胡婷婷.萬古霉素致藥物熱藥學監護[J].西南軍醫,2013,15(6):643-645.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.018.3536.01