P2Y12基因多態性與冠心病患者氯吡格雷抵抗的相關性研究

李 揚，王洪巨，李妙男

（蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科，安徽 蚌埠 233000）

P2Y12基因多態性與冠心病患者氯吡格雷抵抗的相關性研究

李 揚，王洪巨，李妙男

（蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科，安徽 蚌埠 233000）

氯吡格雷是治療冠心病常用抗血小板聚集藥物之一，現階段在國內醫院被普遍使用，通過研究大量冠心病患者長時間用藥效果發現其抗血小板聚集功能針對不同患者效果不同，有些患者對于氯吡格雷并不敏感，沒有達到理想效果，目前學者們稱之為氯吡格雷抵抗。現階段研究者們對其機制進行了相當深入的研究，而基因多態性是眾多研究方向的一個熱點。本綜述就冠心病患者氯吡格雷抵抗與受到重點關注的P2Y12基因多態性是否存在密切聯系進行探討。

氯吡格雷抵抗，P2Y12受體，基因多態性

作為防止血栓形成治療方案的重要組成部分，目前抗血小板聚集藥物被廣泛使用，其抗血栓效果非常顯著。經過長期針對心血管疾病進行臨床跟蹤調查，可以發現抗血小板藥物對于治療心血管疾病有著顯著的療效。因為當前社會發展，生活條件較前明顯改善，人們飲食習慣顯著改變，心血管疾病的患病人群持續擴大，因此研究者們對于冠心病，特別是急性冠脈綜合征和支架植入后血栓形成的機制進行深入研究，因而抗血小板聚集藥物在這些領域的應用更加廣泛[1]。

抗血小板聚集藥物種類繁多，ADP（adenosine diphosphate）受體阻滯劑是其中使用非常廣泛的一種。氯吡格雷，當前臨床醫生最普遍應用的ADP受體阻滯劑，其療效受到廣大醫生和患者的好評，是一種噻吩吡啶衍生物[2]。氯吡格雷由美國開發，自面世以來就廣受歡迎，全球各國相繼推廣使用，中國也緊跟世界醫學潮流推出該藥。美國心臟學會/美國心臟病協會冠心病診療指南[3]推薦：經歷經皮冠脈介入術（percutaneous coronaryinteventions，PCI）和急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）的病人，使用氯吡格雷作為抗血小板聚集治療聯合用藥方案組成部分。然而伴隨氯吡格雷在治療冠心病過程中得以普遍應用，研究發現，由于患者之間的個體區別，使用該藥治療后療效有很大的差別，有些患者在醫生指導下正規服藥進行抗血栓治療后仍然不能避免心血管血栓[4,5]。即便在PCI術后進行嚴格的抗血小板聚集治療，出現術后并發癥（包括急性心肌梗死、支架內再狹窄等）的幾率依然很高[6]。研究表明，由于不同病人間存在著差異，氯吡格雷抗血小板聚集功能的發揮也受到不同程度的影響，出現這種現象原因很多，基因多態性在其中扮演重要角色。而這種現象很可能正是導致以上介紹的嚴重心血管血栓事件的重要原因。

1 氯吡格雷的作用機制

血小板活化過程中的主要部分是二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的相互作用，導致ADP誘導的糖蛋白IIb / IIIa受體的激活。糖蛋白IIb / IIIa受體的激活加強血小板脫粒和血栓素的產生，并延長血小板聚集[7]。氯吡格雷是當前在心血管疾病治療中大量使用的抗血小板藥，作為一種血小板膜ADP 受體拮抗劑，能夠阻斷上述過程的順利進行。但是其并不能直接起效，需要經過生物轉化才能在人體內發揮作用，在進入人體以后，大部分氯吡格雷被酯酶水解失去作用，只有剩下大約15%依靠名為肝細胞色素P450同工酶（cytochromeP450）的一種末端加氧酶，進行一個由兩個階段組成的氧化過程，產生的活性巰基代謝產物（SR 26334）可以與血小板二磷酸腺苷受體不可逆結合，阻止后者抑制腺苷酸環化酶，而腺苷酸環化酶則是抑制血小板聚集的關鍵角色，這就是這種血小板膜ADP 受體拮抗劑能夠抗血小板聚集的根本原因[8,9]。

2 氯吡格雷抵抗的定義

Serebruanyd等[10]跟蹤研究PCI術后的病人發現，病人對氯吡格雷的反應性有相當大的差異，由于部分病人對其反應性比較低下，導致即便接受了正規藥物治療，仍然會有不同程度的血栓形成。目前通過測定患者血小板聚集率來判斷患者對氯吡格雷的反應性，而由于患者對其反應性低下而導致血栓事件再次發生即是氯毗格雷抵抗（clopidogrel resistant，CR），這一觀點在當前被普遍認同。但也有學者持不同觀點，認為患者服藥后沒有產生預想的療效才應該是氯吡格雷抵抗這一概念的標準闡述，而上述被被普遍認同的說法，應該稱其為治療失敗才更加準確合理[11]。有些觀點認為氯吡格雷抵抗的定義可以借鑒于華法林的國際標準化比值，這種觀點傾向于認為，氯吡格雷抵抗的定義與不良預后（而不是與低療效）關系更密切[12]。

3 氯吡格雷抵抗的影響因素

氯吡格雷抵抗的影響因素眾多，針對這些影響因素許多學者在研究過程中進行分類，將其大致分為基因因素和非基因因素兩類[13,14]。非基因因素方面，主要為各種其他藥物與氯吡格雷之間相互影響，包括質子泵抑制劑、他汀類、鈣離子拮抗劑等，與本文研究內容關聯不大，在此不做過多贅述。在基因因素方面，目前的研究內容包括人種、民族、地域差異、P450酶相關基因等，其中P450酶相關基因的多態性則是目前研究的重點。研究者指出，相關基因包括P2Y12、CYP3A、PONI等多種基因，而在這些基因當中，P2Y12基因又是當前的研究熱點。

4 P2Y12基因多態性相關性研究

通過研究上述資料，我們可以發現P2Y12基因多態性與CR之間有著千絲萬縷聯系，近年來國內外許多研究者均做了大量關于二者相關性的實驗室及臨床研究，在翻閱大量研究資料后可以看出，取得了一定成果的同時，也產生了一些爭議。

4.1 P2Y12基因多態性與CR的關聯依據

人們針對P450酶相關基因進行了非常細致的研究，其中P2Y12基因多態性受到眾多學者的關注，研究者們發現其與CR的發生有著非常密切的聯系[15]。目前的研究表明，位于血小板膜表面的ADP受體有以下三種：P2X1、P2YI和P2Y12受體。在這三種受體中，P2Y12受體可以與氯吡格雷活性代謝產物相不可逆結合，是一個由342個氨基酸組成的G蛋白偶聯受體，主要表達于血小板，由ADP激活，由于其可以抑制腺苷酸環化酶（AC），因此受體激活將導致血小板聚集[16]。

國內研究者做了大量臨床病例研究。張文斌等[17]選取91個冠心病患者，囑其堅持長期正規的口服氯吡格雷治療，一段時間后抽取上述患者血液樣本，檢測血小板聚集率，再按照檢測結果判斷上述患者是否出現CR。再檢測患者P2Y12基因的多態性，觀察不同基因型的患者出現CR的頻率。研究者發現，在上述患者中，某些特定基因型的患者服藥后出現CR的頻率較其他患者明顯增高。

唐曉芳等[18]選擇1年間收住入院擬行PCI的冠心病患者268例，給予氯吡格雷正規治療12個月。針對入選患者血小板受體P2Y12基因進行基因分型，觀察PCI術后1年間患者死亡、急性心肌梗死、急診血運重建、支架內血栓形成和心絞痛復發等各種嚴重的心血管事件的發生情況。入選病例按G52T位點基因型分為H1/H1 型（n ＝195）和H2攜帶者（H1/H2和H2/H2，n ＝73）兩組，研究者發現：血小板膜受體P2Y12基因H2攜帶者可能是中國冠心病患者經過PCI術治療后發生CR的主要影響因素之一。

國外學者也做了類似研究，Staritz P等[19]選取557例PCI術后使用氯吡格雷治療的病人，采用阻抗法測定血小板聚集率，用TaqMan探針法，按G52T位點分型，研究發現H2單倍型與氯吡格雷抵抗密切相關。

Robert Y.L. Zee等[20]選取14916個原本健康的美國男性的前瞻性DNA采集樣本，708個白人男性隨后發生血栓栓塞事件，在吸煙、年齡等因素相匹配的情況下，設立病例組與未發病對照組，對其P2Y12基因序列的變異型進行相關分析，研究者發現，H2單倍體（dbSNP數據庫rs10935838，rs2046934，rs5853517，and rs6809699）在病例組和對照組中分布差異明顯。相比參考單倍型H1，H2單倍體血栓栓塞風險顯著降低。

Jia Su[21]等選取49例CR病例和57例非CR病例，通過VerifyNow檢測技術測定血小板功能；應用亞硫酸氫鈉測序技術，對P2Y12基因啟動子上的兩個CpG二核苷酸進行DNA甲基化水平測試。通過研究發現，較低的P2Y12基因啟動子DNA甲基化會增加患者氯吡格雷抵抗的風險，這一研究結果側面反映了P2Y12基因多態性與氯吡格雷抵抗之間的關聯性。

上述研究者的相關研究結果表明，氯吡格雷藥效受到血小板受體P2Y12基因多態性的影響，攜帶突變型基因的冠心病患者使用氯吡格雷治療后，心血管事件再發的幾率高于正常水平，這為P2Y12基因多態性與冠心病患者氯吡格雷抵抗之間存在相關性提供了相當的證據。

4.2 P2Y12基因多態性與CR的非關聯依據

柳亞敏等[22]的研究結果與上述觀點完全相反，研究者提取109例PCI術后患者外周血基因組DNA，采用DNA測序技術檢測P2Y12受體G52T基因多態性。結果109例PCI術后患者中GG、GT、TT基因型分別占79.82%、17.43%和2.75%。最終結論顯示P2Y12基因多態性可能與PCI術后患者出現CR沒有必然聯系。但考慮到研究對象均為漢人，人種差異可能會導致研究結果的偏差。Bierend等[23]的研究也與之相似，他們選取124例冠心病患者，通過PCR-RFLP技術檢測基因多態性，研究者發現P2Y12 基因的不同基因型與患者服藥后是否出現藥效減弱現象沒有關聯，不過該研究的對象較局限，故尚需進一步的研究驗證。

李世武等[24]通過計算機檢索數據庫，查找有關服用氯吡格雷患者P2Y12基因多態性與氯吡格雷療效相關的觀察性臨床試驗，篩選文件并提取資料，采用RevMan 5.3軟件和Stata12.0軟件進行Meta分析，結果表明P2Y12基因突變對氯吡格雷抵抗發生率的影響無顯著意義，但因為納入研究的質量不高，有些研究樣本量較小，所以其研究成果還有待繼續深入論證。

通過對以上國內外學者成果進行分析，可以看出，目前P2Y12基因多態性與CR之間的相關性研究取得了一定的進展，大量實驗結果表明兩者確實存在密切相關性。然而仍有一部分研究結果得出了相反的結論，雖然可能是由于研究對象的局限性所導致，但是并不能因此完全排除P2Y12基因多態性與氯吡格雷抵抗之間并不存在相關性的可能。因此，下一步的研究工作，重點應該擴大研究對象的范圍，保證研究對象的多樣性，以此增加研究結果的說服力。

5 結語與展望

當前社會生活水平不斷提高，心血管疾病發病率隨之上升，氯吡格雷作為抗血小板的重要手段應得到深入研究，所以對于CR的影響因素應當充分了解，而基因多態性是其中極為重要的一個研究方向。由于P2Y12受體在CR整個作用過程中扮演非常重要的角色，因此針對P2Y12基因多態性與CR的相關性進行深入研究，對于評估病患使用氯吡格雷治療的有效性，找到CR防治的有效方以及制定冠心病患者的個體化治療具有非常重要的臨床意義。但是由于CR牽涉面廣，可能與患者的依從性、藥物劑量及生物利用度、藥物相互作用等很多因素相關聯，因此在研究過程中應當全面考慮，綜合評判，避免偏離真實結果。隨著P2Y12基因多態性研究的深入，相信未來可能通過檢測其不同基因位點，得出相關結論，為臨床醫師針對不同基因型病人制定給藥方案以及評估患者治療的有效性產生積極影響，對冠心病防治工作的推進產生極大的促進作用。

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本文編輯：王雨辰

Association of P2Y12 gene polymorphism with clopidogrel resistance in patients with coronary heart disease

LI Yang, WANG Hong-ju, LI Miao-nan
（Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui Bengbu 233000, China）

Clopidogrel is commonly used as one of the commonly used anti platelet aggregation drugs,this stage is widely used in domestic hospitals,by studying a large number of patients with coronary heart disease long time medication found its antiplatelet effect of different functions for different patients,some patients are not sensitive to clopidogrel,did not reach the ideal effect, the scholars call clopidogrel resistance. At the present stage,the researchers have conducted a thorough research on its mechanism,and the genetic polymorphism is a hot spot in many research directions. This review discusses whether there is a close association between clopidogrel resistance and P2Y12 gene polymorphism in patients with coronary heart disease.

Clopidogrel resistance; P2Y12 receptor; Gene polymorphism

R541.4

A

ISSN.2095-8242.2017.018.3383.03