不同評分系統在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術預后判斷中的應用

汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 鐘麗華， 程 昱， 樊 健， 姚 紅， 于 雷

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 傳染科， 哈爾濱 150001)

不同評分系統在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術預后判斷中的應用

汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 鐘麗華， 程 昱， 樊 健， 姚 紅， 于 雷

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 傳染科， 哈爾濱 150001)

原發性肝癌治療指南眾多，其中巴塞羅那肝癌分期(BCLC)是國際上通常采用的肝癌治療參考標準，然而只有B期符合肝動脈化療栓塞術(TACE)的指征，限制了其臨床應用。因此，近年來相繼提出了評估原發性肝癌TACE治療預后的評分系統，為原發性肝癌治療提供重要參考。介紹了有關TACE治療預后評分系統的應用現狀，指出各評分系統的優缺點及評估效能，為肝癌治療提供理論依據。

肝腫瘤； 化學栓塞, 治療性； 預后； 綜述

原發性肝癌的治療手段主要包括手術、化療、介入治療，其中，經肝動脈化療栓塞術(TACE)是公認的不能手術切除的中晚期肝癌的首選治療方法[1]。為了評估患者TACE治療的預后情況，學者提出了有關原發性肝癌TACE預后的各種評分系統，評估治療前危險因素與治療后生存時間的關系，但目前仍沒有公認的評分系統作為金標準。本文就TACE治療的評分系統以及臨床價值、優缺點作一簡要介紹。

1 首次接受TACE治療前的評分系統

在TACE治療中，由于存在患者基礎病情、醫療環境及醫療技術的差異，醫生對適應證范圍掌握程度的不同，導致術后療效及生存期的差別。此外，TACE在阻塞腫瘤供血動脈的同時，也會使鄰近正常或硬化的肝組織血供受到影響，出現肝細胞壞死，嚴重時會引起肝衰竭，同時化療藥物對局部肝組織也可造成一定損傷，這些副作用對患者生存期也有一定影響。因此，對患者進行TACE術前的評估，指導是否選擇TACE治療顯得尤為重要。

1.1 以肝癌動脈栓塞預后(hepatoma arterial-embolization prognostic，HAP)為基礎的評分系統

1.1.1 HAP評分系統[2]HAP評分系統是最早發表的用于評估原發性肝癌患者TACE預后的評分系統，此評分系統包括4個預測因子：Alb(臨界值為3.6 g/dl)，TBil(臨界值為17 μmol/L)，AFP(臨界值為400 ng/ml)，腫瘤直徑(臨界值為7 cm)，總分為4分。其將原發性肝癌患者分為4個組別，分別為低風險組HAP-A(HAP值=0)，中度風險組HAP-B(HAP值=1)，高風險組HAP-C(HAP值=2)，極高風險組HAP-D(HAP值>2)，各組中位生存時間分別為27.6、18.5、9.0、3.6個月。

1.1.2 mHAP(modified version of the HAP)評分系統 Pinato等[3]對849例TACE治療的原發性肝癌患者進行術后生存分析，發現膽紅素水平對預后無明顯影響。故在HAP基礎上制訂了mHAP評分系統，即只包含Alb(臨界值為36 g/dl)、AFP(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤直徑(臨界值為7 cm)3個因子。mHAP也分4個等級，各組中位生存時間分別為104、46.7、8.0、3.8個月。

1.1.3 mHAP-II (modified HAP-Ⅱ)評分系統 Park 等[4]研究發現腫瘤數目≥2對TACE術后生存時間有顯著影響，故在HAP基礎上建立了mHAP-Ⅱ評分系統，即預測因子為5個，分別為Alb(臨界值為3.6 g/dl)、TBil(臨界值為0.9 mg/dl)、AFP(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤直徑(臨界值為7 cm)、腫瘤數目(臨界值為2)，仍分成4個等級, 中位生存時間分別為129.0、42.7、33.8、11.2個月。

1.1.4 mHAP-Ⅲ(a web-based calculator)評分系統 Cappelli等[5]建立了mHAP-Ⅲ評分系統，通過評估個人術前危險因素，來推算患者術后1、3、5年生存幾率。預測指標為最大腫瘤的直徑、腫瘤數目、AFP、Alb、TBil。

該類評分系統的優點：(1)評估因素具有可靠性。研究人員對來自亞歐多個國家總計1410例原發性肝癌患者進行了HAP、mHAP、mHAP-Ⅱ評分，結果均顯示Alb<36 g/dl、AFP>400 ng/ml、最大腫瘤直徑>7 cm能明顯縮短患者術后生存期。并且，評估指標AFP在肝癌患者中陽性率可達70%，廣泛應用于臨床早期檢測，與死亡風險密切相關。Llado等[6]研究表明AFP>400 ng/ml，死亡風險增加3倍；Alb指標是腫瘤預后的獨立危險因素[6-7]；腫瘤直徑對預后生存時間以及腫瘤轉移也有顯著影響[7-9]，研究[10-12]表明腫瘤數目多的肝癌患者預后差。(2)評估預測具有準確性。mHAP-Ⅱ評分系統試驗中[4]，mHAP-Ⅱ、mHAP、HAP 預測1年病死率的受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為0.763、 0.709、0.733；而mHAP-Ⅲ評分系統用十折交叉驗證統計學方法處理數據，增加了模型的精確度；并且Kadalayil等[2]提出與Child-Pugh、Okuda、CLIP、BCLC及MELD評分系統相比，HAP評分系統能更準確的預測患者經TACE治療后的生存時間和病死率，以上提示此類評分系統能較準確預測患者術后生存時間。(3)評估系統具有實用性。該類評分系統簡單易操作，易應用于臨床。(4)評估結果具有可重復性。多中心研究[13]表明HAP和ART(assessment for retreatment with TACE)聯合應用可較準確預測患者多次TACE術后生存期。該類評分系統的缺點：(1)HAP試驗為單中心試驗[2]，導致其評估指標存在異議，有多中心研究[3]表明膽紅素水平與預后無關。另外，此評分系統將腫瘤數目排除在外，與目前研究不符， AJCC[10]、CLIP[11]、BCLC[12]都將腫瘤數目作為肝癌腫瘤分級指標。(2)mHAP-Ⅱ、mHAP評分系統各因素臨界值直接建立于HAP之上，尚未自行探究(mHAP-Ⅱ中腫瘤數目除外)。(3)在隨訪期間，部分患者在行TACE后，選擇其他治療方式作為后續治療，使評分系統預測預后的準確性受到干擾。綜上所述，此類評分系統在臨床應用中具有一定的參考價值，對于治療前評估分值較高的患者，應慎重選擇TACE治療，但此類評分系統也有較多不足，需進行更多的前瞻性研究對其進行完善。

1.2 STATE評分系統 Hucke等[14]通過對接受TACE治療的277例原發性肝癌患者臨床資料進行分析，研究治療前危險因素與TACE術后生存時間的關系，制訂了STATE評分系統。STATE 評分系統包括3個變量，分別是腫瘤負荷(是否超出up-to-7 標準 )、CRP(臨界值1 mg/dl)、血清Alb，STATE分值=Alb(g/L)-12 (如果超出 up-to-7標準)-12 (如果 CRP ≥ 1 mg/dl)。STATE評分系統將患者分為2組，一組為<18分，另一組≥18分，中位生存時間分別為5.3和19.5個月。提示低分數組患者經TACE治療后生存時間短。

STATE評分系統的優點：(1)評分系統具有指導意義。將BCLC-B期患者細分為低風險組和高風險組，指導術前STATE評分<18分的BCLC-B期患者慎重選擇TACE治療。(2)評估結果具有可重復性。Rekik等[15]研究表明CRP水平和STATE評分系統能較準確預測肝硬化肝癌患者TACE術后生存時間。STATE評分系統的缺點：預測指標可靠性受到懷疑。CRP水平和STATE評分預測肝癌患者TACE生存率[15]以及CRP在肝硬化患者預后中的預測價值[16]二項研究表明，CRP只能間接反映腫瘤侵襲程度，是系統炎癥反應的表現，不可作為預后的獨立危險因子，且Sieghart等[17]與M?hringer-Kunz等[18]試驗表明，在進行多因素回歸分析時，CRP無統計學意義。綜上所述，CRP對預后是否有影響仍有爭議，尚需更多實驗證明。

1.3 CHIP(chiba HCC in intermediate-stage prognostic)評分系統 CHIP評分系統是由 Ogasawara等[19]日本研究者收集了接受TACE治療的350例原發性肝癌患者的臨床資料，分析術前各項風險因素與預后所得出的系統評分方案。此評分系統包括3個變量，分別為 Child-Pugh評分(臨界值為5、6、7、8～9)、腫瘤數目(臨界值為1、2～7、≥8)、HCV RNA(陽性或陰性)。評分系統將患者分成5組(0～2分、3分、4分、5分、6～7分) ，每組中位生存時間分別為65.2、29.2、24.3、13.1、8.4個月,(P< 0.000 1)。表明分數越高組，預后越差。因此，對于治療前評估發現CHIP分值高的患者，應慎重選擇TACE治療。

CHIP評分系統優點：(1)評估因子具有可靠性。Child-Pugh分級是國際公認的肝功能評估分級標準，廣泛應用于臨床，指標腫瘤數目的可靠性已詳細闡述。(2)評估系統具有實用性。BCLC分期中只有B期符合TACE治療的指征，然而B期異質性大，導致患者TACE術后效果懸殊，部分患者預后差，而此評分系統將B期進行再分級，使TACE治療指征更準確，讓患者真正受益。(3)評估預測具有相對準確性。與Bolondi模型、HAP評分系統、Yamakado模型比較，CHIP預測病死率的C值最高[19]，其C值為0.686，提示CHIP評分系統更能準確預測肝癌患者TACE術后生存時間。CHIP評分系統缺點：(1)研究指標受限。研究對象中只有12例乙型肝炎患者接受抗病毒治療，丙型肝炎患者未進行抗病毒治療，數據量小，無法分析抗病毒治療對TACE術后的影響。(2)研究方法受限。在亞洲尤其是在日本，TACE通常是傳統方法，而在西方國家主要是drug-eluting Bead TACE法，因此可能限制了此評分系統在歐美國家的應用。

1.4 SNACOR評分系統 SNACOR評分系統是由Kim等[20]收集了接受TACE治療的485例原發性肝癌患者的臨床資料，分析治療前各項風險因素與預后所得出的評分系統。SNACOR模型包括5個變量，分別是基線時的血清AFP水平(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤大小(臨界值為5 cm)、腫瘤數目(臨界值為4個)、Child-Pugh分級(分為A級和B級)，以及第一次治療后腫瘤影像學反應(部分或完全緩解；穩定或疾病進展)。SNACOR模型將患者分成3組，低風險組：0～2分；中度風險組：3～6分；高風險組：7～10分，中位生存時間分別為49.8、30.7、12.4個月。提示SNACOR值越高，患者經TACE治療后生存時間越短，為評估患者術后生存時間提供參考。

SNACOR評分系統優點：(1)評估因素具有可靠性。此系統包括基線時的肝功能狀態、腫瘤特性，以及腫瘤影像學反應。腫瘤影像學反應參考標準為mRECIST標準[21]，研究[22-24]表明mRECIST標準明顯優于世界衛生組織標準、RECIST標準(response evaluation criteria in solid tumors)、以及歐洲肝病學會標準。(2)該評估系統具有指導治療意義。在第一次TACE治療后，用此評分系統評估患者術后狀況，對患者下一步治療方案提供指導，比如高風險組，第一次TACE治療后生存時間較短，下一步治療可避免選擇重復單一TACE治療，可考慮聯合索拉非尼治療等方案；相反，低風險組生存時間較長，下一步治療方案可考慮手術、射頻消融、肝移植等更積極的治療方案，爭取能達到早期肝癌的預后效果。(3)評估預測具有一定準確性。此系統預測1、3、6年生存率AUC值分別為0.756、0.754、0.742，提示應用此評分系統能較準確預測患者術后生存時間。SNACOR評分系統缺點：(1)評估結果受限。研究對象中有32%(109/340)的患者經第一次TACE治療后獲得腫瘤影像學反應完全緩解，這個數據過于樂觀、片面，與實際臨床不符。(2)在重復TACE治療期間，動態監測此評分系統是否能指導下一步治療方案還有待證實。

2 第二次接受TACE治療前的評分系統

肝癌患者TACE治療后，常常存在栓塞不徹底、腫瘤營養血管再生等問題，導致部分患者治療失敗或是復發而需多次進行介入治療。患者的基礎病情不一致以及對TACE治療反應存在差異性，導致肝癌患者接受多次TACE治療預后差異大。為此，研究者們通過收集臨床資料，采用回歸分析方法制訂了第二次TACE術前的評分系統，用來預測肝癌患者行第二次TACE術后生存時間，為TACE術后復發的肝癌患者選擇下一步治療方案提供理論依據。

2.1 以ART為基礎的評分系統

2.1.1 ART評分系統 ART評分系統是最早發表的用于評估原發性肝癌患者行第二次TACE術后生存時間的評分系統。ART評分系統包括3個變量：第二次TACE術前與第一次TACE術前AST差值百分數(臨界值為25%)、Child-Pugh大于基線分數值(臨界點為無，+1分，+≥2分)、第一次TACE治療后腫瘤影像學反應(無反應，有反應)。ART 評分系統將患者分成2組，0～1.5分為一組，中位生存時間為23.7個月；評分≥2.5分為另一組，中位生存時間為6.6個月，2組患者的生存率存在顯著差異，ART分數越高，TACE治療的預后時間越短，并發癥越多。

2.1.2 mART評分系統(韓國) Ha等[25]通過臨床數據分析發現在ART評分系統中，預測因子AST差值百分數(臨界值為25%)，分值為4分，占總分一半，影響評估效能，故在ART基礎上進行改進，將預測因子AST差值百分數>25%的分值修改為1分，其他預測因子及分值不變，并將原來的分組臨界值≤1.5 vs ≥ 2.5修改為<2.0 vs ≥ 2.0，中位生存時間23.9個月 vs 12.2個月，提高了評分系統的評估效能。

2.1.3 mART評分系統(中國) Chen等[26]收集了4個不同醫院接受TACE治療的259例患者的臨床資料，預測肝癌患者第二次TACE術后的生存時間。mART評分系統包括3個變量：BCLC分級(A期，B期)、Child-Pugh第二次術前與基線差值(無，+1分，+2分)、TACE治療后的腫瘤影像學反應(無，有)。mART 評分系統將患者分成2組，0～2.5分為一組，中位生存時間為22.9個月；評分≥2.5分組中生存時間為8.9個月，2組患者的生存率存在顯著差異。

該類評分系統優點：(1)評估因素具有可靠性。BCLC分期已經廣泛應用于肝癌的分期，是肝癌治療的參考標準；Child-Pugh分級標準是臨床上常用的對肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準；腫瘤影像學反應評估患者行TACE治療預后也得到廣泛的認可[17,20,27]。(2)評分系統影響力較大。評分系統文獻被引量為80余篇，在ART[27]、mART系統序貫評估試驗中，患者在第三次、第四次TACE術前進行評分系統評估，同樣能預測患者術后生存時間。(3)評分系統具有指導意義。評分系統的應用使部分患者免受多次TACE治療帶來的不良后果以及不必要的經濟浪費，可及時調整下一步治療方案，爭取得到最優化的治療。該類評分系統缺點：(1)評估因子受限。在臨床實踐中，ALT、AST水平經過恰當的治療能好轉，且在數百份文獻中，只有少數文獻表明ALT、AST是肝癌生存的獨立預測因素[28]；由于樣本量小，未分析抗病毒治療以及HBV DNA水平與預后的關系；另外，由于數據缺乏，未給出AFP具體的定量分析，而多項試驗[2-6,20]表明AFP水平對肝癌的診斷及預后有重要意義。(2)研究方法受限。此研究中，TACE治療方法多樣性對結果會產生一定的干擾。(3)評估結果偏差。有研究[29]表明表明ART評分為 4分的患者(AST差值百分數>25%)比ART評分為1分的患者(腫瘤影像學無反應)總生存率更高。(4)評分系統應用范圍受限。ART評分系統納入的奧地利肝病患者只有1/3的基礎疾病是病毒性肝炎，大部分是酒精性肝病患者，而我國肝癌患者以病毒性肝炎作為基礎病為主，此外不同種族人群肝臟病理組織變化不同，ALT與AST比值變化不一，導致此評分系統應用范圍受限，另外，研究人群只限于BCLC A期或B期，在我國臨床實踐中，TACE治療指征包括部分門靜脈癌栓的患者，Luo等[30]的前瞻性非隨機對照研究結果表明，84例行TACE 治療的肝癌合并門靜脈癌栓患者和80例行保守治療的肝癌患者1、2年生存率分別為30.9%、9.2%和3.8%、0。

2.2 ABCR評分系統 ABCR評分系統是由Adhoute等[29]收集了接受TACE治療的139例患者臨床資料，分析治療前后各項風險因素與預后所得出的系統評分方案，預測患者接受第二次TACE術后效果。ABCR評分系統包括4個變量，分別是基線時的血清AFP水平(臨界值200 ng/ml)、BCLC分期(A，B，C)、Child-Pugh第二次術前與基線差值(無，+1分，+≥2分)、腫瘤的反應性(無反應，有反應)。結果表明ABCR評分≥4分患者第二次TACE治療預后不佳。

ABCR評分系統優點：(1)評估因素具有可靠性。各評估因素的可靠性前面已有較詳細的描述。(2)評估預測具有精確性。ABCR與ART預測能力比較：LT(線性趨勢檢驗)χ2值為9.222 9 (P=0.002 4) vs 1.686 7 (P=0.194 0)，LR(似然比)χ2值為 31.322 7(P<0.000 1) vs 0.081 3(P=0.775 5)，AIC(赤池信息準則)值為292.959 vs 324.200，C(一致性指數)值為0.689(0.607～0.777) vs 0.608(0.480～0.703)，提示ABCR評分系統比ART評分系統預測生存率的能力更強。(3)評估系統對下一步研究具有啟發意義。對于ABCR分值在1～3的人群，可以更進一步研究單用索拉非尼或者聯合索拉非尼的效果。ABCR評分系統缺點：與mART相似，評分系統過于繁瑣，BCLC分期包括肝功能狀態，因此BCLC預測因子與Child-Pugh預測因子存在重疊現象。

3 小結

評估原發性肝癌患者TACE治療預后是近年來研究熱點，各類評分系統大多建立于腫瘤特性和肝功能基礎之上。評分系統預測因子主要包括Child-Pugh分級、AFP、腫瘤數目、腫瘤大小、腫瘤治療后的影像學反應性等，為肝癌患者選擇TACE手術提供較全面的理論依據。然而，目前研究仍存在較多不足，Zhou等[31]發現CRP、白細胞計數、淋巴細胞計數對TACE治療乙型肝炎所致肝癌患者預后有影響，也有研究者提出AFP降低的量對肝癌患者預后有影響，而大部分評分系統尚未納入此類預測因素。此外，各評分系統研究對象存在異質性(符合標準、排除標準存在不一致)，預測因子臨界點存在差異，各個評分系統只得到少數人群的驗證。綜上所述，目前中晚期肝癌經TACE治療的療效及預后判斷尚未有公認的評分標準，對患者預后及生存時間的評估方法有待于進一步研究，且目前研究結果受人種、地域、疾病原因等因素限制，尚未達成共識，各種評分標準尚不完善，缺乏大樣本人群驗證，仍需根據我國國情進行進一步探討及驗證。

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Applicationofdifferentscoringsystemsinevaluatingprognosisaftertransarterialchemoembolizationforprimarylivercancer

WANGXiaofang,ZHULiying,LUBaoling,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

There are many treatment guidelines for primary liver cancer, among which Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) is commonly used as the reference for the treatment of liver cancer in the world; however, only BCLC stage B patients meet the indication for transarterial chemoembolization (TACE), which limits the clinical application of TACE. Therefore, several scoring systems for evaluating prognosis after TACE have been developed in recent years and provide an important reference for the treatment of primary liver cancer. This article introduces the application of scoring systems for evaluating prognosis after TACE and points out their advantages/disadvantages and performance, in order to provide a theoretical basis for the treatment of liver cancer.

liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； prognosis; review

R735.7

A

1001-5256(2017)10-2016-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.036

2017-04-28；

2017-06-08。

國家科技重大專項經費資助(2014ZX10002002)；黑龍江省博士后科研啟動金資助(LBH-Q14115)

汪曉芳(1990-)，女，主要從事病毒性肝炎的研究。

于雷，電子信箱：widedoor@sina.com。

引證本文：WANG XF, ZHU LY, LU BL, et al. Application of different scoring systems in evaluating prognosis after transarterial chemoembolization for primary liver cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 2016-2020. (in Chinese)

汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 等. 不同評分系統在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術預后判斷中的應用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 2016-2020.

(本文編輯：朱 晶)