熱射病并彌漫性血管內凝血、多系統器官功能衰竭致死亡報告

楊曉麗，鄔明輝，焦曉靜，韓秋霞，朱晗玉

·診治反思·

熱射病并彌漫性血管內凝血、多系統器官功能衰竭致死亡報告

楊曉麗，鄔明輝，焦曉靜，韓秋霞，朱晗玉

目的 探討熱射病臨床及診療特點，提高對其認識。方法 對熱射病合并彌漫性血管內凝血(DIC)、多系統器官功能衰竭(MSOF)致死亡1例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。 結果 患者因意識障礙、間斷發熱16 d就診我院。曾于外院診斷為熱射病，因患者病情持續加重，為求進一步診治入我院。患者入院后處于持續昏迷狀態，查體示全身皮膚和黏膜黃染、散在淤斑，雙下肺可聞及散在濕啰音，凝血功能持續惡化、肝腎功能持續下降、雙肺感染、胰腺炎、腹腔內多臟器出血等，明確診斷為熱射病合并DIC、MSOF，給予連續性床旁血液濾過、血漿置換、輸血、抗凝及抗感染等治療，患者DIC及MSOF持續進展，最終搶救無效死亡。 結論 熱射病是致命性疾病，常合并DIC及MSOF等嚴重并發癥，病情發展迅速，病死率高。

熱射病；彌漫性血管內凝血；多器官功能衰竭

在中暑所致功能紊亂中，熱射病是最嚴重的類型[1]。熱射病的發病機制目前尚不完全清楚，現臨床普遍認為是由于熱細胞毒性、凝血紊亂和繼發腸道炎癥反應綜合征所致[2]。本文回顧性分析解放軍總醫院收治的熱射病合并彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)、多系統器官功能衰竭(multisystem organ failure， MSOF)致死亡1例的臨床資料，以提高對熱射病的認識，現報告如下。

1 病例資料

男，33歲。因意識障礙、間斷發熱16 d就診我院。患者17和18 d前有明確熱暴露史及飲酒史(量不詳)，16 d前上午突發狂躁，后迅速進展為意識障礙、呼吸急促狀態，由家屬送至當地醫院，入院時患者處于深昏迷狀態。查體：體溫40.2℃。全身多處軟組織損傷。查肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐及D二聚體均明顯升高，血小板及血紅蛋白明顯下降(具體不詳)。痰培養提示醋酸鈣不動桿菌、煙曲霉菌、白色念珠菌陽性。診斷為熱射病，予氣管插管、機械通氣、補液、血液灌流等治療，患者病情改善不明顯，并逐漸出現多臟器功能不全，為求進一步診治遂轉入我院。患者有結核性腹膜炎、肺栓塞、腸梗阻及外傷性肝被膜下出血病史，均經保守治療痊愈或緩解。有吸煙史，每日30支；有飲酒史，每日飲白酒150～200 ml。無高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病及精神疾病等病史。無手術史。無特殊家族史。查體：體溫37.0℃，脈搏99/min，呼吸15/min，血壓102/60 mmHg，體重指數26.2 kg/m2。深昏迷，查體不能配合。全身皮膚、黏膜黃染，散在多處淤斑。雙下肺可聞及散在濕性啰音。頭頸部及心臟、腹部查體無異常。雙下肢多處軟組織挫裂傷，左膝關節前下方12 cm×17 cm軟組織壞死創面，上有竇道深達關節，髕腱外露，滲出膿性分泌物，左足第一跖骨背側2 cm×5 cm軟組織壞死創面，深達肌腱，有膿性滲出。四肢水腫、肌張力不高，未引出病理反射。查血白細胞12.67×109/L，紅細胞2.34×1012/L，中性粒細胞0.911，血小板163×109/L，血紅蛋白79 g/L,C反應蛋白(CRP) 109 mg/L,白細胞介素-6(IL-6)379.7 pg/ml。凝血酶時間19.6 s，血漿活化部分凝血活酶時間54.9 s，血漿凝血酶原時間16.4 s，凝血酶原活動度66%，血漿D二聚體8.08 μg/ml。丙氨酸轉氨酶55.4 U/L，天冬氨酸轉氨酶84.6 U/L，血清總蛋白56.9 g/L，血清白蛋白28.9 g/L，總膽紅素355.4 μmol/L，直接膽紅素283.7 μmol/L，肌鈣蛋白T 4.11 μg/L，尿素19.34 mmol/L，肌酐160.0 μmol/L,乳酸脫氫酶423.6 U/L,肌酸激酶1493.3 U/L,肌紅蛋白10734 μg/L,肌酸激酶同工酶1493.3 μg/L,腦利鈉肽前體2397.0 pg/ml。尿常規：尿紅細胞(30～35)/HP,尿白細胞(5～10)/HP,尿蛋白定性75 mg/dl,尿糖定性50 mg/dl,尿酮體15 mg/dl,尿膽原1 mg/dl；降鈣素原(PCT)19.97 ng/ml。胸部X線檢查示雙側肺下部感染。床旁超聲檢查示右側胸腔積液、腹腔積液。入院時患者處于昏迷狀態，診斷為熱射病、MSOF。給予氣管插管有創呼吸機輔助呼吸，行連續性床旁血液濾過、血漿置換。患者體溫維持在37.0℃以內。監測血壓示持續偏低，最低為88/55 mmHg，給予去甲腎上腺素、鹽酸多巴胺升壓治療。監測血紅蛋白、血小板持續下降，凝血功能持續異常，給予輸注血小板、血漿、懸浮紅細胞治療。入院后還給予醋酸卡泊芬凈及頭孢哌酮-舒巴坦鈉抗感染治療。入院第14天行腹部CT檢查示胰腺密度不均，周圍密度增高影，考慮胰腺炎；另考慮肝包膜下積液，左側腹部多發包裹性積液，內部出血可能。入院第15天痰培養結果顯示絲狀真菌、產氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌感染，先后給予卡泊芬凈聯合亞胺培南、萬古霉素等抗感染治療，期間監測血白細胞、中性粒細胞、CRP、IL-6等感染相關指標仍持續升高，復查胸部CT示感染仍持續存在。入院第20天復查血白細胞2.34×109/L，紅細胞1.36×1012/L，中性粒細胞0.80，血小板2×109/L，血紅蛋白 43 g/L，CRP 66.7 mg/L,IL-6>5000 pg/ml；凝血酶時間23.5 s,血漿活化部分凝血活酶時間>180 s,血漿凝血酶原時間84.0 s,凝血酶原活動度36%,血漿D二聚體1.22 μg/ml;丙氨酸轉氨酶301.3 U/L，天冬氨酸轉氨酶802.4 U/L，血清白蛋白10.9 g/L，總膽紅素115.6 μmol/L，直接膽紅素107.4 μmol/L，肌鈣蛋白T 0.38 μg/L,尿素2.94 mmol/L,肌酐30.9 μmol/L,乳酸脫氫酶1201.7 U/L,肌酸激酶182.2 U/L,鉀5.05 mmol/L,鈉152.4 mmol/L,氯100.6 mmol/L,鈣1.74 mmol/L,無機磷1.18 mmol/L,腦利鈉肽前體3749.0 pg/ml;PCT 21.28 ng/ml。患者入院后雖然予積極全方位綜合治療，但感染性休克及MSOF持續進展，并出現DIC、胰腺炎、腹腔內多臟器出血等，入院第21天經搶救無效臨床死亡。最終診斷為熱射病、膿毒血癥、DIC、MSOF、急性胰腺炎。

2 討論

熱射病又稱重癥中暑，是人體在高溫、高濕環境下大運動量而導致機體核心溫度迅速升高超過40℃，以中樞神經系統功能障礙為主，伴有肝臟損害的多器官系統廣泛損傷的嚴重臨床綜合征[3]。該患者為青年男性，發病前有熱暴露史，發病時出現狂躁、意識障礙等癥狀，測體溫達40.2℃，監測血常規、血生化、凝血功能及X線胸片等顯示患者發生MSOF及DIC等并發癥，符合熱射病診斷。

熱射病的發病機制目前臨床尚無定論，有研究認為與全身炎癥反應綜合征所致的多臟器功能障礙有關，炎癥反應可致體液及細胞免疫過度激活并產生大量細胞因子[4-5]。本例入院后監測IL-6持續偏高，入院第20天血IL-6>5000 pg/ml。有研究報道血IL-6與熱射病病情密切相關，IL-6水平較高可能提示病情較嚴重[4,6]。本例發病初期于院外查D二聚體明顯升高，血小板明顯下降，入院后監測凝血功能示血漿凝血酶原時間、血漿活化部分凝血酶時間、血漿D二聚體進行性升高，血漿纖維蛋白原進行性降低，血小板嚴重下降，最終發生休克,提示發生DIC可能性大。有研究報道凝血功能障礙可能促進器官損傷，可早期發生DIC，使患者病死率升高[7]。

熱射病治療的關鍵為早期、快速降溫，積極糾正DIC、MSOF、休克等并發癥，其中快速降溫是治療熱射病的首要措施，延遲降溫將明顯增加患者病死率[8]。降溫方法包括物理降溫、藥物降溫及血液濾過等。血液濾過可通過置換液置換出人體血液中的炎性介質，從而快速降低體溫。此外，血液濾過還可以清除應激產生的大量代謝產物、清除血管內皮損傷后產生的細胞成分等，從而改善DIC、MSOF、休克等并發癥狀況或阻止其發生[9-12]。本例入院后給予血液濾過、血漿置換、輸血及抗感染等治療，體溫得到了較好控制，但患者入我院前有間斷發熱，體溫控制不理想，且患者DIC、MSOF持續進展，提示病情較重，最終患者經積極治療后無效死亡。

有研究認為熱射病受累器官數量和損傷程度與預后密切相關[13]。本例全身皮膚黏膜黃染、總膽紅素升高、凝血酶原活動度降低、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶升高，提示出現肝功能衰竭，同時患者合并有肺部感染、胰腺炎、腹腔內多臟器出血、雙下肢軟組織挫裂傷并感染等，并出現DIC，受累器官數量較多。另有文獻報道，血小板能較準確地反映熱射病患者的病情及預后，血小板越低，病情越重，預后越差[14]。本例入院后及時給予靜脈輸注血小板，監測血常規示血小板仍持續下降，入院第20天查血小板僅為2×109/L；入院時查PCT示顯著升高，期間定期復查示持續偏高，入院第21天復查較入院第20天顯著升高。大量研究表明，PCT與感染所致的膿毒癥、膿毒性休克、MSOF等嚴重程度和預后具有明確相關性[15-18]，與重癥監護室患者病死率密切相關[18]。

綜上可知，本例為熱射病合并DIC、MSOF，病情發展快，預后差，最終治療無效死亡。

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Clinical Report of a Death Case Induced by Thermoplegia Combined with Disseminated Intravascular Coagulation and Multisystem Organ Failure

YANG Xiao-li, WU Ming-hui, JIAO Xiao-jing, HAN Qiu-xia, ZHU Han-yu

(Department of Nephrology State Key Laboratory of Kidney Diseases, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Objective To investigate clinical characteristics and key points of diagnosis and therapy to improve understanding of thermoplegia. Methods Clinical date of a death case of thermoplegia combined with disseminated intravascular coagulation (DIC) and multisystem organ failure (MSOF) was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient visited our hospital for consciousness disorders and discontinuous fever for 16 d, and was diagnosed as having thermoplegia in other hospital, and was admitted in our hospital for persistent condition aggravation. After admission, the patient was in a state of continuous coma. Physical examination showed xanthochromia in all over the body skin and mucous membrane, scattered ecchymosis, heard crackles in lower part of both lungs and scattered crackles. Medical examinations showed continuous deterioration of blood clotting function, continuous decline of liver and kidney function, both lungs infection, pancreatitis, intra-abdominal multiple organ bleeding. He was confirmed as having thermoplegia combined with DIC and MSOF， and was treated with continuous bedside hemofiltration, plasma exchange, blood transfusion, anticoagulant therapy and anti-infection therapy, but the patient died of continuous development of MODS and DIC eventually. Conclusion Thermoplegia is a deadly disease, and it often combines with severe complications such as DIC and MSOF, and the condition rapidly develops with high mortality.

Thermoplegia； Disseminated intravascular coagulation； Multiple organ failure

國家重點研發計劃項目(2016YFC1305502)；國家自然科學基金項目(61471399，61671479)；中國人民解放軍總醫院科技創新苗圃基金重點項目(15KMZ04)

100853 北京，解放軍總醫院腎臟病科 腎臟疾病國家重點實驗室(2011DAV00088)

朱晗玉，E-mail：kidney301@126.com

R594.11

A

1002-3429(2017)08-0050-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.017

2017-04-10 修回時間：2017-05-11)