兒童癔癥性喘鳴誤診分析

錢 靜，孫 雨，潘秋莎，譚寧寧

兒童癔癥性喘鳴誤診分析

錢 靜，孫 雨，潘秋莎，譚寧寧

目的 探討兒童癔癥性喘鳴的診治要點、誤診原因及防范措施。方法 對曾誤診的兒童癔癥性喘鳴1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本例因突然出現(xiàn)(吸氣時)喘鳴1 h 急診于我科。發(fā)病前3 d出現(xiàn)流涕及咳嗽等上呼吸道感染癥狀。有2次“急性喉炎”病史。入科后按急性喉炎予糖皮質(zhì)激素等治療，喘鳴反而加重，且出現(xiàn)大汗淋漓、手足及面部麻木等癥狀。請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診，在排除急性會厭炎及氣道異物后，建議行氣管切開術(shù)。但難以用“急性喉炎”解釋患兒病程中始終無發(fā)紺、咳嗽、聲音嘶啞，無鼻翼扇動，三凹征(-)，且多次血氧飽和度檢測均在正常范圍內(nèi)等現(xiàn)象。經(jīng)反復(fù)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患兒本次及既往2次“急性喉炎”發(fā)病均與精神刺激有關(guān)。遂予塑料袋罩口鼻以及緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣暗示治療等處理，20 min后患兒手足、面部麻木以及喘鳴等癥狀均消失。最終確診癔癥性喘鳴。結(jié)論 癔癥性喘鳴臨床罕見，易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對此病認識，當遇及懷疑該病患者時，在不影響診斷和治療的前提下，可試用暗示療法以幫助診斷。

癔癥；呼吸音；誤診；喉炎

以喘鳴為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)換型癔癥臨床罕見，易誤診為急性喉炎，甚至遭受氣管插管或切開的痛苦[1-3]。解放軍81醫(yī)院兒科近期診治兒童癔癥性喘鳴1例，早期曾誤診，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，總結(jié)相關(guān)診治體會如下。

1 病例資料

女，14歲。因突然出現(xiàn)(吸氣時)喘鳴1 h急診于我科。患兒有2次“急性喉炎”病史。此次發(fā)病前3 d有流涕及咳嗽等上呼吸道感染癥狀，未予重視。就診前1 h患兒突然出現(xiàn)(吸氣時)喘鳴，伴咽喉部發(fā)緊，無聲音嘶啞、咳嗽，未發(fā)熱。由其母及1名老師護送至我科就診。查體：體溫36.5℃，脈搏84/min，呼吸30/min，血壓110/80 mmHg。意識清楚。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。痛苦面容，面無發(fā)紺。無鼻翼扇動。口唇無發(fā)紺，咽部稍充血。頸軟。呼吸淺快，三凹征(-)，雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音。心率84/min，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。腦膜刺激征陰性。查血白細胞8.6×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.32，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白120 g/L，C反應(yīng)蛋白3 mg/L。結(jié)合患兒有“急性喉炎”病史，此次發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，考慮急性喉炎，給予布地奈德霧化吸入，喘鳴音未見減輕；加用甲潑尼龍40 mg靜脈滴注以及抗感染等治療，仍喘鳴不止。家長不停詢問是否有生命危險？值班醫(yī)生告訴家長，若病情得不到控制，可發(fā)生嚴重喉梗阻，隨時有生命危險，必要時還需緊急氣管切開方可挽救生命。在與家長溝通過程中，患兒喘鳴音更加響亮，且呼吸深快(頻率達40/min)，同時出現(xiàn)煩躁不安、痛哭、撕抓頭發(fā)、大汗淋漓、手足及面部發(fā)麻。多次血氧飽和度檢測(未吸氧或吸氧)均在96%～100%。予肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg治療，癥狀仍未見緩解。急請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診。間接喉鏡檢查顯示會厭無異常，因患兒不配合，無法檢查聲帶；建議加用地塞米松靜脈注射，并行床旁X線檢查除外支氣管異物。立即予以地塞米松10 mg靜脈注射，床旁X線檢查排除異物吸入可能。經(jīng)上述處理，患兒癥狀仍有加重趨勢。耳鼻咽喉科醫(yī)師建議行氣管切開術(shù)，以解除呼吸道梗阻。值班醫(yī)師遂請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師查看患者后，發(fā)現(xiàn)一些難以用“急性喉炎”解釋的現(xiàn)象：①盡管(吸氣時)喘鳴音響亮，但病程中始終無咳嗽及聲音嘶啞；②貌似出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀，如煩躁不安、大汗淋漓，但始終無發(fā)紺，查體三凹征(-)，且反復(fù)血氧飽和度檢測均在正常范圍之內(nèi)；③出現(xiàn)過度通氣相關(guān)癥狀；④短期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效果，反而加重病情。另一個奇怪現(xiàn)象是患兒由家長和老師護送就醫(yī)，是否存在難以言表的隱情？于是再次詢問病史。患兒為獨生女，父母溺愛，任性，爭強好勝，遇到挫折時，常與家長和同學(xué)鬧別扭。據(jù)母親回憶前2次“急性喉炎”發(fā)病，均與被父母批評有關(guān)，1次到醫(yī)院就診，擬診“急性喉炎”，經(jīng)輸液治療后，喘鳴音很快消失；另1次“急性喉炎”，并未就醫(yī)，癥狀持續(xù)約0.5 h，喘鳴音自行消失。無重大疾病史。父母系三代均無神經(jīng)精神疾病史。護送就醫(yī)的老師難為情地吐露實情：本次發(fā)病前，患兒因數(shù)學(xué)考試成績不理想，在課堂上被老師點名批評，并與老師發(fā)生爭執(zhí)，約10 min后就出現(xiàn)剛就醫(yī)時表現(xiàn)，于是電話通知家長，一并護送患兒前來就醫(yī)。在問明原因后，立即調(diào)整治療方案：卸下吸氧裝置，撤走診療室內(nèi)其他就醫(yī)的患兒及家長，私下告訴患兒母親和老師不要再關(guān)注患兒病情而是談笑風(fēng)生地拉家常；上級醫(yī)師對患兒講：“你患的病我治療特別有經(jīng)驗，只要你配合，百分之百能治好。”患兒點頭表示默許，情緒也明顯好轉(zhuǎn)。“我將要給你用2種特效方法治療，只要你配合，病馬上就好了。”上級醫(yī)師就地找來一個裝藥品塑料袋，在塑料袋上扎3個大小適中的洞，并將其罩在患兒口鼻上；同時予以10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，邊推注，邊詢問麻木是否減輕，并告訴患兒特效藥物已經(jīng)在發(fā)揮作用了，若能按指導(dǎo)配合呼吸，效果會更好，患兒表示配合。不久患兒喘鳴、麻木明顯減輕，約15 min后麻木消失，約20 min后喘鳴也消失。治療結(jié)束后，接診醫(yī)生詢問患兒是什么原因?qū)е掳l(fā)病，患兒說：“考試成績雖不理想，但我已經(jīng)很努力了，老師批評我，覺得很委屈，不知不覺喉嚨里就發(fā)出聲音來了。”最終確診癔癥性喘鳴。接診醫(yī)師向患兒母親宣教，雙親及其親屬應(yīng)避免對患兒過分寵愛，對某些不正當要求應(yīng)予拒絕，避免對患兒不良暗示；要求護送的老師向其他老師、同學(xué)們轉(zhuǎn)告要盡量淡化精神刺激因素，不斷提高患兒耐受挫折能力；希望家長和老師們多培養(yǎng)患兒興趣愛好，鼓勵患兒多參加學(xué)校文體活動等。通過家長、老師和同學(xué)們的不懈努力，現(xiàn)已隨訪6個月，患兒癔癥未再出現(xiàn)。

2 討論

2.1 臨床特點 癔癥也稱歇斯底里，在ICD和DSM-Ⅳ中稱為分離性和軀體形式障礙[4]。該病是由精神因素如重大生活事件、強烈內(nèi)心沖突或情緒激動、暗示或自我暗示等作用于易感個體而導(dǎo)致的精神障礙[5]。癔癥臨床表現(xiàn)多樣，一般分為兩大類[4]：①分離型癔癥，呈情感暴發(fā)，幼兒期表現(xiàn)為大哭大鬧、四肢亂動、屏氣、面色蒼白或發(fā)紺、大小便失控等；較大兒童呈煩躁、哭鬧、沖動，表現(xiàn)為砸東西，拔頭發(fā)、撕衣服，或在地上亂滾，或四肢抽動。②轉(zhuǎn)換型癔癥，表現(xiàn)為軀體功能障礙，以痙攣發(fā)作、癱瘓、失明、失聰、失音為主。癔癥性喘鳴是轉(zhuǎn)換型癔癥的一種表現(xiàn)形式，它是由于聲帶矛盾運動(即聲帶在吸氣時內(nèi)收，或在呼氣時過度內(nèi)收)所引起，可表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、呼氣性喘鳴或呼吸雙相喘鳴[1]。本例表現(xiàn)為吸氣性喘鳴。癔癥臨床表現(xiàn)具有以下共同特征[4]：①癥狀無器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，無法用神經(jīng)解剖學(xué)作解釋；②癥狀變化的迅速性及反復(fù)性不符合器質(zhì)性疾病規(guī)律；③以自我為中心，一般在引人注意的地點、時間內(nèi)發(fā)作，癥狀夸大、具有表演性；④暗示性，容易受自我或周圍環(huán)境暗示而發(fā)作，亦可因暗示而加重或好轉(zhuǎn)。

2.2 診斷與鑒別診斷 癔癥的診斷基于特殊的診斷標準，而不是基于排除器質(zhì)性疾病[6]。本例具備癔癥的共同特征，且滿足DSM-Ⅳ中有關(guān)癔癥的診斷標準[4]，故癔癥性喘鳴診斷成立。臨床上癔癥的鑒別診斷非常重要，有人稱癔癥為醫(yī)師的“陷阱”[7]。癔癥性喘鳴需與急性喉炎、急性會厭炎、氣管異物、支氣管哮喘及詐病等相鑒別[1,8-9]。有文獻報道，纖維喉鏡檢查有助于癔癥性喘鳴的診斷及鑒別診斷[1]，故臨床上對類似本文患者在條件允許情況下宜盡快進行纖維喉鏡檢查。臨床上對此類疾病只有進行充分鑒別診斷，才有可能避免誤診誤治。

2.3 治療體會 ①樹立治療者的權(quán)威性，如本例上級醫(yī)師告訴患兒，他對治療該病特別有經(jīng)驗，只要配合，百分之百能治好，很快就取得患兒信任，進而愿意配合治療。②營造減少或消除加重病情的氛圍，如本例卸下吸氧裝置讓患兒意識到病情不重，可不同程度穩(wěn)定患兒情緒；撤走診療室內(nèi)其他就醫(yī)的患兒及家長，讓患兒的“表演”失去了觀眾；母親和老師不再關(guān)注患兒病情明顯弱化了暗示作用。③恰當?shù)陌凳局委煛１纠〕毯笃谑肿恪⒚娌柯槟境闪俗顬橥怀霭Y狀，實際上系過度通氣引起呼吸性堿中毒、低血鈣所致[10]，我們以此為治療突破口，采用塑料袋罩住口鼻呼吸以及緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣，麻木癥狀很快減輕，此時患兒對葡萄糖酸鈣的效果已深信不疑，再配合調(diào)整呼吸頻率和深度，喘鳴不久也消失。據(jù)文獻報道，對于成人癔癥性喘鳴，抗焦慮治療可獲得立竿見影效果，如靜脈推注或肌內(nèi)注射咪達唑侖[1,10]，而其對于兒童癔癥性喘鳴病例是否有效，尚待臨床進一步驗證。

2.4 誤診原因分析 ①癔癥性喘鳴臨床罕見，部分醫(yī)生對其警惕性不高。②本例接診醫(yī)生病史詢問不全面，特別是發(fā)病誘因，僅滿足于3 d前患兒有上呼吸道感染癥狀，且對既往2次“急性喉炎”的發(fā)病情況未做詳細詢問，從而忽視了一條重要線索，每次發(fā)病均與精神因素有關(guān)。③當患兒出現(xiàn)用“急性喉炎”難以解釋的現(xiàn)象時，未深究其原因，誤認為“急性喉炎”病情加重，以致一錯再錯，甚至欲行氣管切開術(shù)。④患兒未能及時行纖維喉鏡檢查，若及早行該項檢查不難排除“急性喉炎”，若患兒聲帶出現(xiàn)矛盾運動，則高度提示癔癥性喘鳴可能。

2.5 防范誤診措施 ①加強對癔癥相關(guān)知識的再學(xué)習(xí)，特別是兒科醫(yī)生務(wù)必不要放松警惕，但要切記年長兒也可罹患癔癥[11]。②要詳細詢問病史，切勿遺漏詢問喘鳴發(fā)生與情緒的關(guān)聯(lián)性。③重視癔癥的一些線索，如突然發(fā)病、可自發(fā)減輕或反復(fù)無常等[6]。④患者癥狀變化不符合器質(zhì)性疾病的規(guī)律時應(yīng)想到癔癥可能。⑤患者對所診斷疾病相關(guān)治療無反應(yīng)時也應(yīng)排除罹患癔癥可能[6]。⑥在不影響診斷和治療前提下，可試用暗示療法以幫助診斷[12-13]。⑦及時邀請神經(jīng)或精神專科醫(yī)生會診以協(xié)助診療。

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210002 南京,解放軍81醫(yī)院兒科

孫雨，電話:13851499603；E-mail:sunyu19891005@163.com

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1002-3429(2017)08-0044-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.015

2017-05-14 修回時間：2017-06-15)