男性恥骨骨炎23例臨床誤診分析

程文龍，平 浩，紀世琪，張海建，韓志興，劉慶軍，王建文

·誤診研究：運動系疾病·

男性恥骨骨炎23例臨床誤診分析

程文龍，平 浩，紀世琪，張海建，韓志興，劉慶軍，王建文

目的 探討男性恥骨骨炎(osteitis pubis， OP)的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 對2015年2月—2016年9月首都醫科大學附屬北京地壇醫院門診收治的曾誤診的23例OP的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組均為男性，皆以睪丸和腹股溝區疼痛就診，慢性前列腺炎癥狀指數(CPSI)評分總體評分(18.13±2.69)分，查體骨盆及恥骨中度觸痛17例，重度觸痛6例。當恥骨聯合上方有觸痛時，可誘發同側睪丸牽涉痛。23例均曾診斷為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes， CP/CPPS)，給予相應治療6個月以上，癥狀無明顯改善。后通過詳細病史采集、仔細查體和綜合全面對患者病情進行分析后診斷為OP。給予糾正病因、康復訓練和活血散瘀類中藥治療2周后，19例疼痛等癥狀緩解，隨訪6個月患者病情無反復；4例疼痛等癥狀改善不明顯，加用非甾體抗炎藥治療2周，癥狀略緩解，停藥后癥狀反復。結論 男性OP與CP/CPPS臨床表現相似，易誤診。臨床遇及患者主訴睪丸和腹股溝區疼痛，查體恥骨結節區壓痛，并可以誘發睪丸牽涉痛時應考慮OP。糾正病因、康復訓練和口服活血散瘀類中藥有利于OP病情緩解。

骨炎；恥骨；男性；誤診；前列腺炎

恥骨骨炎(osteitis pubis， OP)是由于恥骨應力損傷導致的一種運動醫學常見疾病，臨床表現為腹股溝及會陰區慢性疼痛[1-2]，與IIIb型慢性前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes， CP/CPPS)的臨床表現相似，易誤診為CP/CPPS[3]。2015年2月—2016年9月首都醫科大學附屬北京地壇醫院門診收治主訴睪丸和腹股溝疼痛，查體恥骨結節區域壓痛，并可誘發同側睪丸牽涉痛的男性23例，均曾診斷為CP/CPPS，并進行相應治療6個月以上，但臨床癥狀無改善，后經詳細病史采集、仔細查體及行相關醫技檢查，綜合對患者病情進行分析后診斷為OP，給予糾正病因、康復訓練和口服活血散瘀類中藥治療后獲得滿意效果，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，均為男性；年齡18～45(28.96±7.41)歲。病程6個月～3年。既往身體健康，未合并其他疾病。5例有快速變換方向運動，包括4例足球、籃球愛好者和1例廚師；其余患者均有長期坐位工作史，游戲和棋牌愛好者7例,司機4例，辦公室職員4例，美術學生、畫家和裝修工人各1例，且每天連續坐位2 h以上。

1.2 臨床表現 23例皆以睪丸及腹股溝區疼痛就診。右側疼痛14例，左側疼痛6例，雙側疼痛3例。疼痛在坐位時可誘發或加重,平臥或收小腹時緩解；睡前疼痛較重并影響睡眠，晨起癥狀較輕；寒冷或注意力集中時癥狀可以加重。23例治療前均進行慢性前列腺炎癥狀指數(CPSI)評分，其中疼痛和不適癥狀評分(12.57±1.75)分，排尿評分(2.09±1.00)分，癥狀對生活質量影響評分(3.48±0.80)分,總體評分(18.13±2.69)分。骨盆及恥骨查體采用右手食、中和環指按壓，中度觸痛定義為手指力量在3500 g左右時才能誘發難以忍受的疼痛；重度觸痛定義為手指力量在1500 g左右時即可誘發難以忍受的疼痛[4]。本組骨盆及恥骨中度觸痛17例，重度觸痛6例；觸痛分布于恥骨聯合右上區(恥骨結節)17例，右下緣3例，左上區9例，左下緣2例，其中雙側4例，上、下均有觸痛3例。當恥骨聯合上方(恥骨結節處)有觸痛時，可誘發同側睪丸牽涉痛。本組陰囊查體睪丸、附睪無異常，無觸痛，不合并精索靜脈曲張；直腸指診提示前列腺大小、質地正常，無觸痛，無結節。尿常規和前列腺液檢查無異常。11例行骨盆前后位X線檢查，2例行骨盆CT檢查，均未發現骨折及腫瘤，3例有恥骨聯合間隙增寬(>10 mm)，4例恥骨緣不規則，余無特異性影像學表現。

1.3 誤診情況 本組均曾診斷為CP/CPPS，18例為外院誤診，5例為本院誤診，其中曾在2家以上醫療機構就診16例。23例按CP/CPPS進行相應治療(口服藥物、直腸給藥、坐浴及尿道內微波治療等)6個月以上[(19±10)個月]，癥狀無明顯改善。

1.4 診斷及治療 臨床上OP診斷主要基于病史和臨床表現[5]。本組通過詳細病史采集、仔細查體和綜合全面對患者病情進行分析后診斷為OP。本組確診后均給予糾正病因、康復訓練和口服活血散瘀類中藥治療。①根據病史和查體情況進行發病機制分析，向患者解釋病情及可能發病原因，讓患者理解如何減少誘發和加重因素，糾正不正確運動方式或步態，避免久坐，適當收小腹減小下腹張力和避免骨盆前傾。②指導患者進行康復訓練和局部手法治療(按摩和捏拿)，改善下腹肌肌力，促進局部血液循環，緩解疼痛癥狀。增強力量薄弱的下腹肌群訓練對于OP的治療和預防復發具有重要意義，評估腹部和背部肌群的肌力是關鍵步驟，對不平衡的拮抗肌群有效正確訓練是治療OP的一部分，正確的旋轉和偏心訓練是OP康復的關鍵[1，6]。③活血散瘀類中藥能有效降低組織水腫，改善局部微循環，抗炎止痛，其中云南白藥對炎性物質的釋放有抑制作用，且在改善微循環及改變血管通透性等方面都有效果[7]。本組均給予云南白藥膠囊0.5 g每日4次口服。

1.5 預后 本組經綜合治療2周后，19例疼痛等癥狀緩解[CPSI評分：疼痛和不適癥狀評分(4.65±2.31)分，排尿評分(2.09±0.92)分，癥狀對生活質量影響評分(1.26±1.28)分，總體評分(7.17±3.85)分]，繼續服用云南白藥膠囊2周后停藥，糾正病因及康復訓練等治療方案不變，隨訪6個月，患者病情無反復；4例疼痛等癥狀改善不明顯(CPSI評分：疼痛和不適癥狀評分>9分或總體評分>14分)，加用非甾體抗炎藥治療2周，癥狀略緩解，停藥后癥狀反復。

2 討論

2.1 臨床特點 OP是包括恥骨、恥骨聯合以及相鄰組織的無菌性炎癥反應導致的疼痛。其發病與職業相關，足球、曲棍球以及網球等職業，因常具有過度扭曲和快速轉體性運動損傷，發病率為5%～13%[8]。OP發病初期表現為股收肌、腹部和恥骨聯合區疼痛，查體可發現恥骨上下緣、恥骨聯合區觸痛，股收肌和腹部肌肉對抗拉力時可誘發疼痛。OP常規X線檢查沒有特異性表現，診斷意義不大，恥骨聯合間隙造影和MRI檢查有助于診斷[9-10]。臨床上OP保守治療方法包括休息、非甾體抗炎鎮痛藥、局部封閉及康復訓練等[1，11-16]；保守治療無效時，需手術治療，包括恥骨聯合融合術、關節盤刮除術以及相關肌腱再固定術等，可通過關節鏡或開放手術進行[17]。

2.2 診斷與鑒別診斷 OP診斷主要基于病史和臨床表現[5]。臨床上OP需與CP/CPPS進行鑒別診斷。CP/CPPS是前列腺炎中最常見的類型，占慢性前列腺炎的90%以上[18]，表現為長期、反復的骨盆區域疼痛或不適，持續時間超過3個月，可伴有不同程度排尿困難和性功能障礙，嚴重影響患者生活質量，發病機制和病理學改變目前還不清楚[19]。CP/CPPS缺乏客觀性和特異性診斷依據，主要依據臨床癥狀和查體進行診斷，臨床上易與OP混淆[18]。OP導致的腹股溝、下腹及恥骨區域疼痛與CP/CPPS相似，但OP臨床表現仍具有特殊性，疼痛主要是由于突然或長期慢性牽拉薄弱的拮抗肌產生損傷導致的，可與CP/CPPS相鑒別。腹肌拮抗力減弱會使附著于恥骨的肌肉和筋膜受到損傷。損傷部位包括全部或部分的腹直肌起點、腹橫筋膜、聯合腱和腹外斜肌腱膜。損傷機制并非是腹直肌的自主收縮，而是由于拮抗肌群的反復過快、過強收縮，對肌力薄弱的腹肌被動牽拉，導致其起點附著處產生了反復微損傷[20-21]。坐位時，下腹部肌肉張力增加，下腹部肌肉受被動牽拉作用而對恥骨聯合上緣形成牽拉損傷，疼痛加重。平臥位時，這種被動張力最小，故而疼痛緩解。坐位時通過保持下腹部肌肉適當收縮(收小腹)可以減輕對恥骨聯合上緣腱膜的被動牽張因而有助于緩解疼痛。當恥骨結節區疼痛時，多伴有睪丸牽涉痛(睪丸抽搐感)，觸診時可誘發，與提睪肌和下腹部肌肉的同源性有關。恥骨下方(股收肌腱附著處)由于收肌腱和恥骨間的牽拉和抗牽拉作用可以造成損傷，其中主要是股長收肌腱對附著于恥骨下方的股薄肌聯合腱的牽拉損傷，查體時恥骨下緣收肌聯合腱處壓痛，與經常性大腿內收有關。本組具有OP臨床表現，且符合其發病機制，故可診斷OP。本組骨盆及恥骨中度觸痛17例，重度觸痛6例；觸痛分布于恥骨聯合右上區(恥骨結節)17例，右下緣3例，左上區9例，左下緣2例，其中雙側4例，上、下均有觸痛3例。

2.3 誤診原因分析 ①對OP缺乏認識：OP作為一種運動醫學范疇的慢性疾病，發病與職業有關，與過度扭曲和快速轉體性運動損傷相關，臨床表現與CP/CPPS相似，多于泌尿外科就診。CP/CPPS則為泌尿生殖系統疾病，“2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南”將前列腺炎定義為一組疾病，并指出CP/CPPS缺乏客觀性和特異性診斷依據，主要依據臨床癥狀和體征進行診斷，導致骨盆區域疼痛的疾病易誤診為CP/CPPS[18]。但指南中沒有明確列出應著重鑒別的疾病，加之OP并不為泌尿外科醫生所熟悉，故易誤診。②OP與CP/CPPS臨床表現相似：OP最初臨床表現為股收肌、腹部和恥骨聯合區疼痛；而CP/CPPS則為長期、反復的骨盆區域疼痛或不適，持續時間超過3個月。OP的疼痛部位包含在CP/CPPS的疼痛范圍之內，容易導致誤診。③患者就診科室不當：OP為運動創傷引起的恥骨、恥骨聯合以及相鄰組織的無菌性炎癥。臨床上OP患者首次多因睪丸和腹股溝疼痛就診，其病變雖然不在睪丸，而疼痛卻放射到睪丸，故常首先就診于泌尿外科，而泌尿外科醫生往往不會將OP與CP/CPPS進行鑒別，亦易造成誤診。④病史采集及查體不細致：OP的病因和臨床表現有其獨特之處，但是若接診醫師沒有詳細采集病史和仔細查體，加之臨床經驗不足，就無法將其與CP/CPPS鑒別開來。⑤缺乏分析總結：本組就診初期接診醫生將患者主訴的OP疼痛部位誤認為骨盆區域疼痛，從而誤診成CP/CPPS，當按CP/CPPS治療效果不理想時[18]，又未能認真對患者病情進行總結分析，認為療效差是理所當然的事，放棄進一步的分析鑒別，從而導致誤診誤治。⑥缺乏特異性診斷措施：OP常規X線檢查無特異性表現，診斷意義不大。MRI或恥骨聯合間隙造影檢查雖然有助于OP診斷[9-10]，但由于MRI或恥骨聯合間隙造影檢查成本較高或具有損傷性，臨床在類似本文患者中很少應用。

2.4 防范誤診措施 通過對本文病例誤診原因進行分析，我們認為以下措施有助于防范OP誤診誤治：①臨床醫生應增加對OP了解，加強OP與CP/CPPS的鑒別診斷。②臨床遇及類似本文患者要詳細病史采集、仔細查體，以得到充分的臨床信息，并對患者病情進行綜合分析，查找病因、闡明發病機制，從而將OP與CP/CPPS鑒別開來。③對類似本文患者當按CP/CPPS治療臨床效果不理想時，要認真分析總結，查找深層次不愈因素，還可借助影像學檢查，如MRI或恥骨聯合間隙造影檢查等進行鑒別，必要時請骨科、運動創傷醫學科醫師會診協助診斷和治療。

總之，男性OP與CP/CPPS臨床表現相似，易誤診，但OP有特定的發病機制，可以通過詳細病史采集、仔細查體得到診斷。臨床遇及患者主訴睪丸和腹股溝區疼痛，查體恥骨結節區壓痛，并可以誘發睪丸牽涉痛時應考慮OP。糾正病因、康復訓練和口服活血散瘀類中藥有利于OP病情緩解。另外，需注意的是，由于MRI或恥骨聯合間隙造影檢查成本較高或具有損傷性，本研究中缺乏相關數據，故本組治療前后客觀評估依據有限，需要進一步研究加以補充。

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Misdiagnosis Analysis of 23 Males with Osteitis Pubis

CHENG Wen-long1， PING Hao2， JI Shi-qi1， ZHANG Hai-jian1, HAN Zhi-xing1, LIU Qing-jun1, WANG Jian-wen2

(1. Department of Urology, Beijing Ditan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100015, China; 2. Department of Urology, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100014, China)

Objective To investigate clinical characteristics, misdiagnosed causes and preventative measures of males with osteitis pubis (OP). Methods Clinical data of 23 male misdiagnosed patients with OP admitted during February 2015 and September 2016 was retrospectively analyzed. Results All patients visited doctors for testicular and inguinal pains. The total score of chronic prostatitis symptom index (CPSI) was 18.13 ± 2.69, and physical examination showed 17 patients with medium pain and 16 patients with severe pain in pelvis and pubis. Homopleural testis was induced referred pain when above area of pubic symphysis had tenderness. All patients had been diagnosed as having chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes (CP/CPPS), but patients' symptoms did not be improved after corresponding treatment for more than six months. OP was confirmed after detailed history collection, carefully physical examinations and compositive conditions analysis, and they were diagnosed as osteitis pubis clinically. After treatments of correcting etiology, rehabilitation training and oral administration of activating blood flow and removing blood stasis for two weeks, symptoms were relieved in 19 patients. With 6 months of follow-up, no recurrence was found in patients; 4 patients' symptoms such as pains were not obviously improved, and antiinflammatory agents were given for two weeks, and the symptoms were slightly improved, but the symptoms were relapsed after withdrawal. Conclusion Clinical symptoms of male OP and CP/CPPS are similar, and it is easily be misdiagnosed. Clinicians should suspect OP for patients have testicular and inguinal pains and tenderness in pubic tubercle area, and it can induce testicular referred pain. Correcting etiology, rehabilitation training and oral activating blood flow and removing blood stasis of traditional Chinese medicine is conducive to improving symptoms.

Osteitis; Pubic bone; Male; Misdiagnosis; Prostatitis

北京市優秀人才基金(3101-03-36-10)

100015 北京，首都醫科大學附屬北京地壇醫院泌尿外科(程文龍、紀世琪、張海建、韓志興、劉慶軍)；100014 北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科(平浩、王建文)

R681.2

A

1002-3429(2017)08-0024-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.008

2017-05-04 修回時間：2017-06-03)