跨葉裂肺癌淋巴結(jié)清掃淺析

葉挺 陳海泉

·專(zhuān)家筆談·

跨葉裂肺癌淋巴結(jié)清掃淺析

葉挺 陳海泉

跨葉裂肺癌； T分期； 手術(shù)； 淋巴結(jié)清掃

肺癌是全世界范圍內(nèi)病死率最高的惡性腫瘤。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著禁煙政策的實(shí)施及大氣環(huán)境的改善，其發(fā)病率正逐年下降。根據(jù)美國(guó)2017年發(fā)布的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，其在男性及女性的惡性腫瘤的發(fā)病中均位居次席[1]。我國(guó)肺癌的發(fā)病率還在逐年升高，目前發(fā)病率仍位居各大惡性腫瘤之首位。目前，對(duì)于肺癌的治療早期患者主要以手術(shù)切除為主，中晚期患者以手術(shù)放化療及靶向治療結(jié)合的多學(xué)科綜合治療為主。隨著治療方式的不斷革新，肺癌治療的有效性及病患的生存率較前有明顯的提高。跨葉裂的肺癌在平時(shí)的手術(shù)過(guò)程中很常見(jiàn)，其發(fā)生率1.0%～17.0%[2-3]。考慮到肺葉切除仍是肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，跨葉裂的肺癌在手術(shù)方式的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍以及腫瘤T分期的判定方面均有很多爭(zhēng)議。

一、跨葉裂肺癌T分期的爭(zhēng)議

肺癌的TNM分期系統(tǒng)對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后和制定治療方案意義重大。遺憾的是，在臨床廣泛應(yīng)用的肺癌第7版TNM分期和最新的第8版分期僅對(duì)于臟層胸膜侵犯的腫瘤定為T(mén)2， 并沒(méi)有單獨(dú)涉及跨葉裂的肺癌T分期方面的界定。因此，跨葉裂肺癌到底應(yīng)歸為T(mén)2還是T3，抑或T2與T3之間尚不清楚。

根據(jù)Miura等[4]的研究結(jié)果，日本肺癌研究協(xié)會(huì)對(duì)于胸膜侵犯進(jìn)行了詳細(xì)的分期，他們將侵犯壁層胸膜的腫瘤定為T(mén)3，侵犯臟層胸膜的腫瘤定為T(mén)2，而侵犯相鄰肺葉的腫瘤也定為T(mén)2[5]。同年，Okada等[6]研究發(fā)現(xiàn)，跨葉裂肺癌的預(yù)后明顯差于T1和T2的腫瘤，但和T3腫瘤的預(yù)后相似，因此，他們提出跨葉裂肺癌的T分期應(yīng)該為T(mén)3。Nonaka等[7]分析了322例手術(shù)切除的原發(fā)性肺癌患者的臨床病理及預(yù)后資料，以期討論侵犯鄰近肺葉的肺癌是否應(yīng)該列為T(mén)3。他們的研究結(jié)果顯示，跨葉裂肺癌多見(jiàn)于大腫瘤及鱗癌中，跨葉腫瘤的5年生存率為63.0%，明顯高于非跨葉T1(56.0%)、T2(57.0%)及T3(31.0%)的腫瘤；而且，跨葉的肺腺癌的5年生存率(39.0%)差于跨葉的鱗癌的5年生存率。因此，跨葉的肺鱗癌的T分期應(yīng)該定為T(mén)2，而跨葉肺腺癌的T分期則定為T(mén)3。2007年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)建議進(jìn)一步將跨葉的肺癌定位為T(mén)2a[8]。Demir等分析了1994年～2004年間351例手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌，其中60例侵犯了鄰近肺葉。他們的研究發(fā)現(xiàn),跨葉肺癌的預(yù)后并沒(méi)有比T3的肺癌好，且明顯差于單純T2的肺癌。因此，跨葉肺癌的預(yù)后和T3的腫瘤相似[2]。Riquet等[9]回顧性分析了1984～2007年間T1和T2 的肺癌，他們根據(jù)腫瘤侵犯葉間胸膜的程度,將研究對(duì)象分成三組(腫瘤侵犯鄰近肺葉組、局限于原發(fā)肺葉內(nèi)組和侵犯葉間胸膜組)，結(jié)果提示,跨葉組5年生存率為38.9%、局限于原發(fā)肺葉組5年生存率為52.5%、侵犯葉間胸膜組5年生存率為43.4%。多因素分析表明，葉間侵犯是影響預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。他們認(rèn)同國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)的建議，將其T分期定為T(mén)2a。Kanazaki等[10]根據(jù)第7版的TNM分期比較跨葉非小細(xì)胞肺癌和T2、T3肺癌的生存情況。他們分析了1980年～2004年1001例病理確定為T(mén)2和T3的病例資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2腫瘤的5年生存率為52.0%，跨葉腫瘤的5年生存率為31.1%，而T3腫瘤的5年生存率為36.3%。考慮到縱隔及肺門(mén)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可能會(huì)影響針對(duì)T分期的生存分析，故進(jìn)一步分析了淋巴結(jié)陰性腫瘤的預(yù)后差異。他們發(fā)現(xiàn)T2N0肺癌的5年生存率為60.9%，跨葉肺癌的5年生存率為40.0%，T3N0的5年生存率為45.9%。因此，他們認(rèn)為對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的非小細(xì)胞肺癌，跨葉肺癌的預(yù)后和T3的腫瘤相似。Haam等[11]分析了837例手術(shù)完整切除的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理資料，其中46例腫瘤侵犯鄰近肺葉。他們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)跨葉肺癌的總體生存期及無(wú)瘤生存期均明顯差于T2腫瘤，并和T3腫瘤相似。因此，他們認(rèn)為跨葉腫瘤應(yīng)該歸為T(mén)3組而非T2組。Ohtaki等[12]回顧分析了1993年7月～2006年4月手術(shù)治療的2 097例肺癌病例，其中90例為跨葉肺癌。他們將90例跨葉肺癌分成兩組(不全葉裂組和完全葉裂組)進(jìn)行分析，比較了兩組的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及生存情況。研究發(fā)現(xiàn)，跨葉肺癌的5年生存率為59.6%，在T2a腫瘤(61.0%)及T2b腫瘤(49.2%)的5年生存率之間。而且，不全葉裂組和完全葉裂組的5年生存率有明顯差異，分別為85.7%和52%(P=0.010)。完全葉裂組的5年生存率和T2b的腫瘤相似。他們認(rèn)為完全葉裂的跨葉肺癌才是真正的跨葉肺癌，<5 cm的跨葉肺癌的T分期應(yīng)該歸為T(mén)2b。Dziedzic等[3]分析了13 065例接受手術(shù)治療的肺癌患者，其中有324例為跨葉肺癌患者。將這部分患者分為兩組，侵犯葉間胸膜組和非侵犯葉間胸膜組。生存分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于N0的患者，T2腫瘤的3年及5年生存率明顯高于跨葉的肺癌(76.1和68.4%，P=0.002；58.3和51.0%，P=0.008)；對(duì)于N1的患者，T2腫瘤的5年生存率優(yōu)于跨葉肺癌，而對(duì)于N2的患者，T2腫瘤的5年生存率和跨葉腫瘤相似。同理，對(duì)于N0 的患者，跨葉腫瘤的5年生存率優(yōu)于T3腫瘤，而對(duì)于N1和N2的患者，跨葉腫瘤的5年生存率和T3腫瘤相似。基于此，他們認(rèn)為跨葉腫瘤應(yīng)該具有在T2和T3之間的獨(dú)立T分期。直徑<5 cm的跨葉腫瘤建議定為T(mén)3a。

二、跨葉裂肺癌手術(shù)方式選擇及淋巴結(jié)清掃原則

Riquet等[7]對(duì)跨葉裂肺癌的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，全肺切除術(shù)是跨葉裂肺癌的負(fù)性預(yù)后預(yù)測(cè)因素，接受全肺切除術(shù)和聯(lián)合肺葉切除術(shù)患者的生存率無(wú)明顯差異。Leuzzi等[13]分析了2000年～2010年40例手術(shù)切除的跨葉肺癌的臨床病理學(xué)資料，對(duì)比不同手術(shù)方式對(duì)于患者預(yù)后的影響。他們將40例研究對(duì)象分成兩組：全肺及聯(lián)合肺葉切除和單肺葉及楔形切除組。研究結(jié)果提示，接受全肺及聯(lián)合肺葉切除的患者的5年無(wú)疾病進(jìn)展生存期為56.0%，接受單肺葉及楔形切除的患者的5年無(wú)疾病進(jìn)展生存期為47.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但接受全肺或聯(lián)合肺葉切除患者的肺功能損失更嚴(yán)重。因此，單肺葉及楔形切除對(duì)于跨葉肺癌是一種合適的手術(shù)方式。Dziedzic等[3]比較了不同手術(shù)方式對(duì)于跨葉肺癌預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，接受全肺切除的N0的跨葉肺癌患者的3年生存率明顯差于接受肺葉切除的患者(56.4% 和 61.3%，P=0.03)，而接受聯(lián)合肺葉切除的患者生存率最好(75.6%)。因此，對(duì)于跨葉肺癌最佳手術(shù)方式是肺葉切除，而非全肺切除。

在縱隔淋巴結(jié)清掃范圍的選擇方面，遺憾的是并沒(méi)有很多相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。Watanabe等[14]在 2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，右上葉肺癌的隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.0%，若上縱隔氣管旁淋巴結(jié)陰性，則隆突下的轉(zhuǎn)移率僅為3.8%；右中葉肺癌的上縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為52.0%和72.0%；下葉基底段和背段肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑不同，左右背段的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為65.0%，高于基底段的39.0%和33.0%，但當(dāng)隆突下淋巴結(jié)陰性時(shí)，左右基底段的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為8.0%和9.0%；左上葉固有段和舌段肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑不同，固有段的隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于舌段(14.0%和33.0%)，當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(即第5、6組淋巴結(jié))陰性時(shí)，隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率僅為6.0%。基于此，東京國(guó)立癌癥中心胸外科對(duì)臨床Ⅰ期的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行手術(shù)時(shí)采用選擇性的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。即對(duì)于右上葉和左上葉(舌葉除外)，術(shù)中進(jìn)行上縱隔及葉間淋巴結(jié)的冰凍病理檢查，若淋巴結(jié)為陰性，則不清掃隆突下淋巴結(jié)；對(duì)于右下葉和左下葉(背段除外)，術(shù)中進(jìn)行隆突下及葉間淋巴結(jié)的冰凍病理檢查，若為陰性，則不清掃上縱隔淋巴結(jié)；而對(duì)于右中葉及左上葉舌段及下葉背段，則均清掃隆突下及上縱隔淋巴結(jié)[14]。對(duì)于跨葉裂的肺癌，其往往侵犯至少上下兩個(gè)肺葉，故無(wú)法參考日本學(xué)者的選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃。而且，跨葉裂肺癌往往腫瘤較大，進(jìn)行全縱隔及肺門(mén)的淋巴結(jié)清掃可能更為合適及合理。

三、總結(jié)

跨葉裂肺癌的T分期目前更傾向于靠近T3。但需要指出的是，跨葉裂肺癌需要明確區(qū)分葉裂不全型和葉裂完全型，因?yàn)閮烧叩念A(yù)后大相徑庭。手術(shù)方式的選擇方面更建議單肺葉切除聯(lián)合鄰近受累肺葉的楔形切除或者根據(jù)患者心肺功能情況采取聯(lián)合肺葉切除，而不推薦全肺切除。在淋巴結(jié)清掃方面，考慮到跨葉裂肺癌往往腫瘤直徑較大，且易發(fā)生肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，故推薦全縱隔淋巴結(jié)的清掃，而非選擇性淋巴結(jié)清掃。準(zhǔn)確地縱隔淋巴結(jié)的分期能夠更好的預(yù)測(cè)跨葉裂肺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.002

200032 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

2017-06-28)