兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒血培養(yǎng)病原菌分布及其耐藥性

張秀紅，董 亮，錢 俊，吉山寶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023)

·論著·

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒血培養(yǎng)病原菌分布及其耐藥性

張秀紅，董 亮，錢 俊，吉山寶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023)

目的 了解兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)患兒血培養(yǎng)分離病原菌及其耐藥性，為重癥患兒血流感染的經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考依據(jù)。方法 對(duì)該院2011—2015年P(guān)ICU患兒血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏分析。結(jié)果 3 215份血標(biāo)本分離病原菌180株，陽(yáng)性率為5.60%，其中革蘭陽(yáng)性菌153株(85.00%)，革蘭陰性菌27株(15.00%)。排名前5位的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，分別占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率均為0；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為70.18%、42.86%；大腸埃希菌僅對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(50.00%～80.00%)。結(jié)論 PICU患兒血培養(yǎng)病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和大腸埃希菌為主，不同種類CNS的耐藥率存在一定差異。

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房；血培養(yǎng)；病原菌；分布；耐藥性；合理用藥

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：46-49]

血流感染是兒童常見感染性疾病之一，而血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果是診斷和治療血流感染的重要依據(jù)。由于兒科抗菌藥物使用的局限性，以及兒童自身免疫功能的特殊性，兒童血流感染的病原菌及其耐藥性與成年患者存在一定的差異[1]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于成人重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)血培養(yǎng)病原菌監(jiān)測(cè)的文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]較多，而有關(guān)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU) 血培養(yǎng)病原菌的報(bào)道較少。本研究回顧性分析2011年1月—2015年12月PICU患兒血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性特點(diǎn)，旨在為本地區(qū)重癥血流感染患兒的經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集本院2011年1月—2015年12月PICU收治的31 d～14歲患兒血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)，血培養(yǎng)瓶為兒童瓶(采血量 3～5 mL)；采用VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定儀及藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，藥敏結(jié)果判讀參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 2013年版標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 藥敏質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923，由國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.4軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 3 215份血培養(yǎng)標(biāo)本，來(lái)自2 756例患兒，其中男性1 634例，女性1 122例；年齡31 d～14歲，平均(1.08±2.25)歲。178例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒分離病原菌180株，標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率為5.60%(180/3 215)；其中革蘭陽(yáng)性菌153株，占85.00%，革蘭陰性菌27株，占15.00%。排名前5位的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，分別占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。PICU患兒血培養(yǎng)病原菌及構(gòu)成情況見表1。

表1 2011—2015年某院PICU患兒血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成情況

Table 1 Distribution and constituent of pathogens isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽(yáng)性菌15385.00 表皮葡萄球菌4826.67 人葡萄球菌4525.00 溶血葡萄球菌2111.66 金黃色葡萄球菌73.89 肺炎鏈球菌63.33 頭狀葡萄球菌63.33 無(wú)乳鏈球菌52.78 藤黃微球菌31.67 屎腸球菌31.67 糞腸球菌31.67 其他革蘭陽(yáng)性菌63.33革蘭陰性菌2715.00 大腸埃希菌105.55 少動(dòng)鞘氨醇單胞菌31.67 人蒼白桿菌31.67 黏質(zhì)沙雷菌21.11 銅綠假單胞菌21.11 其他革蘭陰性菌73.89合計(jì)180100.00

2.2 耐藥結(jié)果 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率均為0；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為70.18%、42.86%；大腸埃希菌僅對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(50.00%～80.00%)。PICU患兒血培養(yǎng)標(biāo)本中主要革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見表2、3。

3 討論

本院2011—2015年P(guān)ICU送檢的3 215份血培養(yǎng)標(biāo)本分離病原菌180株，檢出率為5.60%，低于2011—2013年P(guān)ICU病原菌檢出率(14.74%)[7]，可能與目前本院PICU感染患兒常規(guī)送檢血培養(yǎng)標(biāo)本、部分患兒入住PICU前已有抗菌藥物使用史、標(biāo)本類型不同及未實(shí)施雙側(cè)雙瓶抽血送檢等因素有關(guān)。

表2 2011—2015年某院PICU分離的主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌藥物表皮葡萄球菌(n=48)耐藥株數(shù)耐藥率(%)人葡萄球菌(n=45)耐藥株數(shù)耐藥率(%)溶血葡萄球菌(n=21)耐藥株數(shù)耐藥率(%)金黃色葡萄球菌(n=7)耐藥株數(shù)耐藥率(%)苯唑西林4287.501942.221990.48342.86慶大霉素48.331124.441152.3800.00萬(wàn)古霉素00.0000.0000.0000.00奎奴普丁/達(dá)福普汀00.0000.0000.0000.00利奈唑胺00.0000.0000.0000.00四環(huán)素1122.92817.78838.10228.57紅霉素3777.081942.221990.48457.14克林霉素714.58920.00942.86342.86環(huán)丙沙星918.751635.561676.1900.00左氧氟沙星1327.081635.561676.1900.00莫西沙星00.0048.89419.0500.00呋喃妥因510.4200.0000.0000.00復(fù)方磺胺甲口惡唑2654.171124.441152.38114.29利福平24.1724.4429.5200.00

表3 2011—2015年某院PICU患者血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

Table 3 Antimicrobial resistance ofEscherichiacoliisolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌藥物大腸埃希菌(n=10)耐藥株數(shù)耐藥率(%)氨芐西林880.00氨芐西林/舒巴坦770.00哌拉西林/他唑巴坦220.00頭孢唑林880.00頭孢他啶00.00頭孢曲松660.00頭孢吡肟110.00阿米卡星00.00亞胺培南00.00慶大霉素550.00妥布霉素330.00左氧氟沙星330.00環(huán)丙沙星440.00呋喃妥因330.00復(fù)方磺胺甲口惡唑550.00

本次調(diào)查檢出的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主(85.00%)，與2012年中國(guó)CHINET血培養(yǎng)數(shù)據(jù)及近年來(lái)兒童血培養(yǎng)調(diào)查結(jié)果一致[8-12]，但革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成情況有差異。排名前5位病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，構(gòu)成比分別為26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%，與本院2011—2013年P(guān)ICU檢出的主要病原菌種類相似，但排序有所不同。

革蘭陽(yáng)性菌排名居前3位的分別為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌及溶血葡萄球菌，均為凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococcus，CNS)，占全部病原菌的63.33%，與武堅(jiān)銳等[1]報(bào)道的兒童醫(yī)院血培養(yǎng)結(jié)果相似。原因可能與CNS廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、材料等表面及兒童免疫系統(tǒng)和皮膚黏膜角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟等有關(guān)。如果患兒采血時(shí)消毒不徹底、采血過(guò)程不順利導(dǎo)致采血時(shí)間延長(zhǎng)等均可引起CNS污染，而本院采用的是全自動(dòng)血培養(yǎng)，其儀器靈敏度高。另外，大量β-內(nèi)酰胺類抗生素，尤其是第三代頭孢菌素在本院PICU廣泛應(yīng)用，在抗菌藥物的選擇壓力下，CNS感染的概率亦會(huì)增加。

葡萄球菌屬細(xì)菌未出現(xiàn)耐利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀菌株。用苯唑西林測(cè)MRCNS，耐甲氧西林表皮葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌檢出率分別為87.50%、90.48%，提示苯唑西林等對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺類藥物不宜作為此兩種病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。表皮葡萄球菌普遍定植在表皮和表淺組織器官表面，其定植率高，與抗菌藥物接觸機(jī)會(huì)多等因素，導(dǎo)致其感染率及耐藥率較金黃色葡萄球菌嚴(yán)重[13]。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為 89.58%，對(duì)紅霉素耐藥率為 77.08%，此兩種抗菌藥物不宜用于該菌的經(jīng)驗(yàn)治療；對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(54.17%)，但對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素、呋喃妥因 、四環(huán)素和利福平的耐藥率均<30.00%，與兒童基本不使用上述抗菌藥物有關(guān)。溶血葡萄球菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星及克林霉素耐藥率分別為 52.38%、76.19%、76.19% 和 42.86%，均高于表皮葡萄球菌。人葡萄球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率介于溶血葡萄球菌與表皮葡萄球菌之間，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星及克林霉素耐藥率分別為 24.44%、35.36%、35.56%和20.00%；耐甲氧西林人葡萄球菌、金黃色葡萄檢出率分別為42.22%、42.86%。除對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥率較高外，金黃色葡萄球菌對(duì)其余藥敏測(cè)試藥物耐藥率均<40%，但因該菌分離株數(shù)較少，數(shù)據(jù)的代表性和指導(dǎo)意義有限。

CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性者僅12%～26%被診斷為血流感染[14]。本研究中有46例血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性病例與患兒臨床表現(xiàn)不符(無(wú)發(fā)熱，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常)。如果僅一份血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性，患兒無(wú)血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置，原有感染類型及臨床表現(xiàn)不支持由該菌所引起，應(yīng)考慮標(biāo)本污染可能。醫(yī)務(wù)人員良好的穿刺技術(shù)及嚴(yán)格的消毒程序可降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率。另外，血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出時(shí)間與血液中細(xì)菌含量呈反比，污染菌的菌量通常較少其陽(yáng)性檢出時(shí)間較長(zhǎng)，報(bào)警時(shí)間較晚[15]。血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間截點(diǎn)23.6 h是區(qū)分感染和污染的最佳時(shí)間點(diǎn)[16]，臨床醫(yī)生或藥師如能結(jié)合陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間進(jìn)行分層分析，對(duì)判斷CNS是否為致病菌將更有參考價(jià)值。

PICU患兒血培養(yǎng)標(biāo)本分離的革蘭陰性菌中大腸埃希菌居首位，該菌血培養(yǎng)陽(yáng)性，90%以上屬血流感染[14]。大腸埃希菌可引起一過(guò)性菌血癥，也可引起嚴(yán)重膿毒血癥甚至膿毒血癥休克，增加患兒病死率，需引起臨床重視。該菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶及亞胺培南100.00%敏感，對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、妥布霉素較敏感，耐藥率為10.00%～30.00%；但對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率較高(≥50.00%)。

由于兒童的特殊性，參照藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物時(shí)還需兼顧患兒用藥的安全性和臨界年齡。氨基糖苷類藥物有明顯耳、腎毒性，患兒應(yīng)避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素有一定腎、耳毒性，患兒僅在有明確用藥指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并注意觀察不良反應(yīng)。喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響也應(yīng)避免使用。此次研究亦發(fā)現(xiàn)，利福平對(duì)葡萄球菌屬細(xì)菌體外有較強(qiáng)的抗菌活性，但單用易耐藥，建議聯(lián)合其他敏感的抗菌藥物使用。此外，兒童用藥尚需關(guān)注臨界年齡，如利福平在5歲以下小兒應(yīng)用的安全性尚未確立，哌拉西林/他唑巴坦暫不推薦用于2個(gè)月以下嬰兒，亞胺培南對(duì)3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或腎功能損害的兒童(血清肌酐>2 mg/dL)，尚無(wú)足夠的臨床資料作為推薦依據(jù)。

綜上所述，PICU患兒血培養(yǎng)病原菌以CNS和大腸埃希菌為主，其中MRCNS所占比例高于MRSA，不同種類CNS的耐藥率存在一定差異。PICU血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒給予抗菌藥物治療前需綜合臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，有條件者結(jié)合血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間判定其是否為致病菌，治療藥物一方面要參照藥敏結(jié)果，另一方面還要考慮兒童用藥的安全性和臨界年齡，結(jié)合藥品說(shuō)明書和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)慎重選擇。

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(本文編輯：張瑩)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit

ZHANGXiu-hong,DONGLiang,QIANJun,JIShan-bao

(WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit (PICU), provide reference for empirical treatment of bloodstream infection in critically ill children.Methods Pathogenic bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015 were identified and performed antimicrobial susceptibility testing.Results A total of 180 strains of pathogens were isolated from 3 215 blood specimens, the positive rate was 5.60%, 153(85.00%) of which were gram-positive bacteria and 27(15.00%) were gram-negative bacteria. The top five isolated pathogens wereStaphylococcusepidermidis(26.67%)，Staphylococcushominis(25.00%)，Staphylococcushaemolyticus(11.66%)，Escherichiacoli(5.55%)，andStaphylococcusaureus(3.89%). The resistance rates ofStaphylococcusspp. to linezolid, vancomycin, and quinupristin/dalfopristin were all 0; the detection rates of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) and methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) were 70.18% and 42.68% respectively；Escherichiacolihad high resistance rates to ampicillin， cefazolin， ceftriaxone， gentamycin, and compound sulfamethoxazole(50.00%-80.00%).Conclusion CNS andEscherichiacoliare the main pathogens in blood culture of children in PICU, differences in antimicrobial resistance exist among different types of CNS.

pediatric intensive care unit; blood culture; pathogen; distribution; drug resistance; rational antimicrobial use

2016-06-12

國(guó)家自然科學(xué)基金(81400054)；無(wú)錫市衛(wèi)生局婦幼保健項(xiàng)目(FYKY201405)

張秀紅(1976-)，女(漢族)，安徽省安慶市人，副主任藥師,主要從事臨床藥學(xué)研究。

錢俊 E-mail:qian@wuxiph.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0046-04