基于參合農民角度的新型農村合作醫療績效評估

肖林生 曾結晶

（北京理工大學珠海學院商學院，廣東珠海519088）

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是由政府組織引導、支持、農民自愿參加、個人、集體和政府多方籌資、以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新農合是我國社會基本醫療保障制度的一個重要組成部分，與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險共同構成我國社會基本醫療保險體系[1]。自2003年新農合試點以來，在政府財政大力支持下，新農合已基本實現了全國范圍內的全覆蓋。新農合實施效果如何？對農民健康的保障能力如何？引起學界越來越多的關注。本文以廣東省清遠市清新區為調查對象，從參合農民的角度對新農合的實施績效進行評價。

一、指標設計與研究方法

1.指標設計

本文從參合農民的角度，采用關鍵績效指標（KPI）的方法對新型農村合作醫療績效進行評價和分析。

參合農民是新農合制度的對象，也是醫療服務的需求方。醫療服務需求方是醫療服務的對象和最終的受益者，他們對醫療服務最有發言權。

關鍵績效指標是指衡量組織戰略實施效果的指標，它是組織戰略目標經過層層分解產生的具有可操作性的指標體系。把關鍵績效指標運用到新型農村合作醫療績效評價中來，就要確定新農合制度實施的戰略目的，從而得出績效評價的指標[2]。

確定新農合關鍵績效指標的步驟：

確定關鍵領域。首先確定實施新農合的戰略目標是減輕農民疾病帶來的經濟負擔和提高農民的健康水平，解決農民因病致貧、返貧問題；然后找出確保戰略目標得以實現的關鍵領域，得出關鍵領域包括政策宣傳、農民受益程度、衛生服務利用程度、農民滿意度測量四個方面。

確定關鍵績效要素。關鍵績效要素是對關鍵領域進行解析和細化的步驟（見圖1）。

圖1 新型農村合作醫療績效評價關鍵要素確定

確定關鍵績效指標。對關鍵要素進一步細化，經過甄選，關鍵績效指標便能確定。選擇關鍵績效指標應遵循指標有效性、重要性和可操作性三原則。新型農村合作醫療評價的關鍵績效指標如表1所示。

表1 新型農村合作醫療關鍵績效指標

2.研究方法

本文主要采用問卷調查和訪談法進行分析。

首先，對醫療機構、政府相關人員進行訪談。向政府人員了解新型農村合作醫療制度實施現狀、存在的問題。向醫療機構人員了解新農合實施后對其工作產生的影響及醫務人員對新農合的態度。其次，明確績效評價方法和績效評價指標。根據獲得的文獻資料和訪談結果明確績效評價方法和設計績效評價指標；第三步，設計調查問卷。第四步，發放問卷、回收問卷，最后整理分析結果。

本次調查對象是清遠市清新區的三個鄉鎮的參合農民，有太平鎮、禾云鎮和石潭鎮。選取這三個鄉鎮作為調查對象是因為三個鎮分別位于該區的南部、中部和北部，能比較綜合地反映整個清新區新農合參合情況和績效狀況。本次調查中三個鎮分別分發30、45、125份問卷，共200份，回收有效問卷分別有28份、40份、110份，總有效回收178份，有效回收率分別為93.33%、88.89%、88%，總有效回收率為88%。調查時間為2015年2月。

表2 調查對象基本情況

表2顯示了本次調查中男女各有83和95人，所占比率為46.63%和53.37%。在年齡組成中0-18歲有27人，19-40歲有49人，41-59歲有62人，60歲及以上有40人，所占比例分別為15.17%、27.53%、34.83%、22.47%。

二、結果分析

1.政策宣傳效果評估

（1）政策獲得渠道

數據顯示，參合農民了解新農合政策的途徑主要是聽其他人講（53.33%），其次是村委或居委、政府宣傳資料（33.34%），從報紙、電視、廣播和網絡等渠道獲得信息只占13.33%?？诙鄠髡颊攉@得渠道的重要部分。

（2）政策理解率

政策理解率是指參合農民對政策的理解程度。調查顯示，47.67%被調查者自己能理解新農合政策，33.33%需要查閱資料，20%需要他人幫助。超過一半的農民對政策的理解需要借助外力，與政府文件官方文字或專業詞語使用太多有關。

2.農民受益程度評估

（1）門診及住院受益面

表3 農民受益程度

根據上表，可以得知2015年2月底前太平鎮、禾云鎮和石潭鎮參合農民門診及住院受益程度分別為42.86%、45%和45.46%?？傮w受益程度不到50%。可見，該地區參合農民的受益面是比較低的。

（2）門診及住院補償比

2014年，清遠市人力資源與社會保障局發布的《關于明確2014年我市城鄉居民醫療保險待遇有關問題的通知》規定，“門診補償，按省市規定從2014年開始統一實行門診統籌補償制度，參合農民在參合鎮衛生院就診，其門診費用每單次報銷50%。住院補償，鎮、縣、市住院費用補償比例分別為90%、70%、30%”。

從中可知，近幾年該地區住院補償作了較大的調整，其中鎮級醫院住院補償比例由70%上升到90%，縣級醫院由60%上升到70%。門診及住院補償比的提高體現了政府對新農合的大力支持。

3.醫療衛生服務利用程度評估

從患者患有普通疾病或重大疾病時選擇一級、二級或三級醫療機構①的頻率可以得出參合農民對不同層級醫療機構的利用率。

圖2 參合農民患上普通疾病時對不同醫療機構的選擇

由圖2可以看出參合農民患有普通疾病時，46.15%的人會選擇一級醫院，23.08%的會選擇二級醫院，只有較小部分會選擇三級醫院，但是也有接近四分之一的農民會選擇不去任何層級的醫院。從調查的結果中也可以看出，一級醫療機構利用率較低。

圖3 參合農民患上重大疾病時對不同醫療機構的選擇

由上圖可以得知，當參合農民患有重大疾病時，大部分人會選擇醫療衛生條件較好的三級醫院，比例達到53.85%，有38.46%會選擇醫療衛生條件次之的二級醫院，只有少部分會選擇一級醫院，沒有患者會選擇不去醫院。從調查結果來看，患有重大疾病的患者全部都選擇去醫院治病，說明新型農村合作醫療制度實行后，起到了“保大病”的效果。

4.滿意度評估

農民滿意度包括三個因素，每個因素分別包含兩個指標。

①硬件設施滿意度，包括醫療設備滿意度和醫療環境滿意度；

②軟件滿意度，包括醫療技術滿意度和服務態度滿意度；

③補償滿意度，包括補償比例滿意度和補償效率滿意度。

農民對硬件、軟件、補償的滿意度能夠很好地衡量新農合實施的績效。因為農民是新農合的政策對象，新農合實施的目標是降低農民疾病經濟風險，提高身體素質。

（1）硬件設施滿意度

醫療設備是指用來輔助醫生對病人進行診斷的工具，如心電圖機、腦電圖機、顯微鏡等。農民對定點醫院硬件設施中醫療設備滿意度如圖4。

圖4 農民對定點醫院醫療設備滿意度

由圖看出有超過30%的參合農民對定點醫院的醫療設備感到“非常滿意”或“比較滿意”，覺得“一般”的將近40%。而且有超過30%的參合農民對醫療設備感到“比較不滿意”和“非常不滿意”。因此，需要更新醫療設備，提高診斷率，給農民提供更好的醫療服務。

圖5 醫療環境滿意度

醫療環境是指醫院的綠化設施、衛生條件、活動場所等。參合農民對醫療環境滿意度，如圖5。

從中可以看出參合農民對醫療環境的滿意度不高，表示“非常滿意”和“比較滿意”的只有38.08%，大多數人都不太滿意。

（2）軟件滿意度

如圖6所示，藍色條形的是參合農民對醫療技術滿意度，其中非常滿意的有12%，比較滿意的有22%，一般的有38%，比較不滿意的有17%，非常不滿意的有11%?？偟膩碚f滿意度不高。問卷結果進一步顯示，有三分之一的農民認為醫生技術不好，醫生技術水平有待提高。

圖6紅色條形是農民對醫療服務態度滿意度評價，可以看出參合農民對醫療服務的滿意度水平是偏低的。其中比較不滿意的比例是最高的，占35%。醫療服務態度較差的問題應該引起醫院和相關醫療機構的重視。

圖6 軟件滿意度

（3）補償滿意度

由圖7可以看出只有不到兩成的被調查者對新農合補償比例感到“非常滿意”或“比較滿意”，對補償比例評價一般和不滿的超過了八成，可見該地區新農合的補償情況并不讓參合農民滿意。

圖7 農民對補償比例的滿意度

補償程序的繁雜、補償時間的長短都影響到補償的效率，從而影響農民對補償效率的滿意度。農民對補償效率滿意度如圖8。

圖8 農民對補償效率的滿意度

由條形圖可以看出農民對補償效率持“比較不滿意”或“非常不滿意“的比例超過了55%，超過了一半。由此看出補償效率較低，簡化補償程序，縮短補償時間將有利于提高補償效率。

三、討論

從對清新區新農合績效評估的結果看，我們發現該地區新農合存在以下主要問題：

1.補償受益面較低

從太平鎮、石潭鎮和禾云鎮三個鎮來看，發現補償受益面不到一半。受益面低的原因有二：第一，一些常見病種和常用藥物沒有納入到新農合的補償范圍內；第二，部分農民患上普通疾病寧愿去藥房買藥，或不去醫院治療。

2.門診補償比例較低

清新區的門診補償率為50%且門診補償只限于一級醫療機構。從對參合農民的訪談中得知，雖然門診補償率為50%，但是報銷后費用仍然較高。這與可報銷基本藥物范圍小有重要聯系。有參合農民表示，像痔瘡栓之類的常用藥物，沒有納入到門診補償范圍；像治療過敏性鼻炎這樣的常見疾病，一級醫療機構的藥物無法滿足。所以，不得不去沒有門診補償的二級或三級醫療機構。

3.參合農民滿意度低，醫療服務態度較差

調查顯示，參合農民對醫院服務態度滿意度普遍不高。而從對參合農民的訪談中了解到，醫務人員通常不會主動告知病人用藥情況。即使病人主動詢問，大部分醫生會一帶而過，不會詳細說明。病人具有知情權，而醫務人員并不重視這個權利，這樣將會導致醫患關系的緊張。

4.一級醫院利用率較低

一級醫院是直接為一定人口的社區和農村地區提供預防、治療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院，具有醫療、保健護理和教育的作用。所以，農民是一級醫院的直接受益者。但是從調查上看，一級醫院利用率較低，而且一級醫院只在醫療上起到作用，忽視保健護理和教育的作用。

針對以上問題，本文提出如下建議：

1.擴大補償受益面,提高門診補償比例

擴大補償受益面要完善基本藥物制度，要把更多常見疾病治療藥物納入到新農合保障范圍。提高一級醫療機構門診補償比例，能讓更多的參合農民受益。擴大門診補償范圍，讓更多的參合農民能夠選擇醫療技術水平更好的醫療機構。

2.改善醫療服務態度

改善醫療服務態度，要尊重患者的知情權，能讓患者安心；要耐心向患者解析病情，傾聽患者心聲，能提高醫療機構的形象，緩解醫患關系，減少醫患沖突。

3.重視一級醫療機構的作用

充分發揮一級醫療機構的醫療、保健護理和教育功能。一級醫療機構既要保持醫療功能的優勢，又充分發揮保健護理作用，向患者宣傳保健護理知識，還要發揮教育功能，大力培養基層醫務人員。

一級醫療機構為農村人口提供了最直接的醫療服務，為提高農民群體身體健康素質具有重要的作用。提高農民群體身體素質也是新農合的最高目標。因此，要完善一級醫療機構醫療設備，提高一級醫療機構醫療技術水平和服務態度能更好地實現新農合的目標。

注釋：①一級、二級和三級醫療機構：指醫院的種類，按醫療技術水平劃分，醫院可分為一級、二級和三級醫院。一級醫院主要指農村鄉、鎮衛生和城市街道醫院；二級醫院，主要指一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院；三級醫院，主要指全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院。

[1]劉波.中國新型農村合作醫療公平性與效率性研究[M].北京：中國社會科學出版社，2011.1-3.

[2]方振邦，羅海元.戰略性績效管理（第三版）[M].北京：中國人民大學出版社，2010.48-54.