臨產后轉剖宮產多因素分析中尋求降低剖宮產率的策略

張鳳英 劉曉軍 易偉麗

臨產后轉剖宮產多因素分析中尋求降低剖宮產率的策略

張鳳英 劉曉軍 易偉麗

目的 分析臨產后轉剖宮產的原因，尋求降低剖宮產的空間及對策。方法 選取2014年1月～12月346例有規律宮縮進入產房的產婦，最終放棄陰道分娩，選擇剖宮產,并對原因進行分析。結果 2014年1月～12月總剖宮產率為59.2%。進入產程選擇剖宮產占總剖宮產的15.3%。剖宮產原因主要為：活躍期持續性枕橫位、枕后位、胎頭俯曲不良等占16.8%；疤痕子宮、巨大兒各占8.7%；胎兒窘迫占7.2%；骨盆異常、羊水過少各占4.9%；雙胎占4%；臀位占2.9%。剖宮產指征較為確切的153例；指征把握不嚴161例，其中32例孕周足月，無合并癥、并發癥，僅僅怕痛、緊張，或考慮胎兒安全因素選擇剖宮產，即非醫學指征占剖宮產數的9.2%。經產婦63例，其中除了30例疤痕子宮外，25例指征不明確，5例無醫學指征。結論 剖宮產的指征是多方面的，為有效降低剖宮產率，必須有嚴格的評估流程、監督機制、績效考核；降低剖宮產率，不僅是產科醫務人員的責任，也是考驗其道德水準的杠桿；做好孕期營養宣教，控制胎兒體重；加強自然分娩的宣教力度，提高助產技術、鎮痛分娩均是降低剖宮產的有效措施。

剖宮產術；剖宮產率

cesarean section；cesarean section rate

中國高剖宮產率已經引起世界范圍內的關注。產科醫務工作者也高度重視，并采取一定的措施。但介于國情、社會環境及家庭的壓力，控制效果不甚明顯。高剖宮產率不利于國家、社會及家庭的和諧，對孕產婦也造成極大的傷害，甚至生命危險。對圍產兒近遠期的健康也有一定的影響[1]。本文對346例產婦臨產后轉剖宮產的原因進行分析，探討降低剖宮產率的空間及策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～12月346例產婦，因規律宮縮進入產房，產程中由于各種原因轉為剖宮產。年齡19～44歲，高齡(≥35歲)37例；城市戶籍256例，鄉村戶籍90例。文化程度：大專以上206例，高中以下140例。初產婦283例，經產婦63例，輔助生殖9例；孕周≥37周299例，<37周47例；雙胎14例，產后出血18例。346例產婦有圍產兒360例，圍產兒結局良好357例(包括輕度窒息22例、重度窒息4例，經治療后結局良好),胎死宮內2例，死產1例。

1.2 方法

根據其圍產結局、剖宮產指征的比例進行分析。

2 轉剖宮產的原因分析，表1

346例產婦臨產后有絕對剖宮產指征153例，占44.2%；非絕對剖宮產指征193例，占55.8%。

3 降低剖宮產率的策略

我國孕產婦的剖宮產率很高，為保障育齡期婦女及嬰兒的身心健康，近年來從政府層面重視剖宮產率，愛嬰醫院檢查、復審工作中，也將剖宮產率作為評價愛嬰醫院是否通過的重要指標之一，各醫療機構對剖宮產有所控制，高剖宮產率有所下降。劉興會等[2]認為，加強鎮痛、導樂陪伴分娩，提高助產技術，控制孕期飲食，加強鍛煉，倡導有CS史的孕婦再次妊娠時選擇陰道分娩，產程中給予人性化指導，促進自然分娩。操冬梅等[3]認為，提高超聲診斷技術，減少巨大兒診斷的誤差，對促進自然分娩，降低剖宮產率也有一定的作用。本研究對產程中轉剖宮產的多因素分析，認為降低剖宮產率主要有如下策略。

3.1 提高疤痕子宮妊娠陰道分娩率

國家單獨二孩政策的開放，疤痕子宮妊娠的孕產婦越來越多。疤痕子宮再次妊娠對孕產婦本人及圍產兒造成潛在的風險。美國提出“一次剖宮產，次次剖宮產”從而造成剖宮產率增加[4]。美國也嘗試疤痕子宮再次妊娠陰道分娩，從1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。據文獻報道[6]，剖宮產后陰道試產成功率60%～80%，疤痕為橫切口者子宮破裂為0.1%～1.5%。我科疤痕子宮陰道分娩率低，2014年陰道分娩9例，占全部疤痕子宮妊娠的1.2%。做好疤痕子宮妊娠的孕期管理，控制胎兒體重，加強孕期及產時監管、溝通及評估，疤痕子宮妊娠陰道分娩率將有所提高。

3.2 提高雙胎陰道分娩率

雙胎妊娠屬高危妊娠，國內外對雙胎妊娠，尤其是孕周≥34周的雙胎分娩方式爭議較大。雙胎胎方位為頭/頭位的陰道分娩成功率高，其次為頭/臀位[7]。但總體上雙胎妊娠的剖宮產率較高，與醫療環境的影響及孕產婦過多考慮胎兒的安全有關[8]。孕周及出生體重是影響圍產兒預后的主要因素，這些因素在陰道分娩及剖宮產之間并無差異。我院2014年收住多胎妊娠的孕產婦220例，陰道分娩35例，陰道分娩率為15.9%。產時嚴密觀察，加強與產婦及家屬的溝通，陰道分娩率將進一步提高。

3.3 加強孕期宣教

產婦的分娩方式與孕期管理及宣教有很大關系。本研究中發現巨大兒30例，占8.7%，新生兒體重小于3500g 223例，占61.9%。因此，加強孕期宣教，科學安排孕期宣教內容及流程，提高孕產婦的聽課率。加強孕期營養指導，減少巨大兒、GDM的發生率。給予心理疏導，告知分娩方式利弊，加強自然分娩觀念的培訓[9]，關注家庭的影響，可有效降低剖宮產率[10]。本研究中指征不嚴及社會因素剖宮產193例，若要降低剖宮產率，這些因素可控的空間很大。

3.4 重視產時人性化服務

產時人性化服務、導樂陪伴、自由體位，在產程的不同時期，識別潛在的頭盆不稱，對產婦進行體位指導[11]，對降低剖宮產率均為良策。WHO提出“2015年人人享有生殖健康”，如分娩時實行鎮痛技術，也可在一定程度上降低剖宮產率[12]。

4 討論

2014年1月～12月我院分娩量為3830例，剖宮產為2268例，剖宮產率59.2%。分析原因主要是我院為綜合性大型醫院，危急重癥多；收住疤痕子宮妊娠475例，466例疤痕子宮妊娠再次剖宮產，占總剖宮產的20.5%；2014年全年收治多胎220例，占分娩數的5.7%。本研究中產婦害怕疼痛，過度考慮胎兒安全等非醫學指征剖宮產也占有一定的比例。

進一步分析原因，主要為孕期管理不嚴，孕婦學校作用沒有充分發揮，孕產婦聽課率不高，尤其是孕期營養、分娩方式的宣教不夠，未調動孕產婦主動參與意識，導致GDM增多，巨大兒發生率增高；生殖技術提高，市場上促排卵藥的濫用，雙胎及多胎孕產婦增多；助產士助產技術不過硬，評估能力不強，手術指征把握不嚴，監管不力及鎮痛技術尚未全面開展等均是剖宮產率居高不下的原因。剖宮產并不能降低圍產兒的死亡率，從婦女和兒童健康的長遠利益出發，分娩方式[13，14]正確選擇尤為重要。

總之，在目前的醫療環境下，要降低剖宮產率，必須多種途徑協調控制。加強孕前、孕期及產時的宣教、溝通，增強評估及識別高危情況的能力，提供人性化服務，提高陰道助娩技術，嚴控非醫學指征剖宮產，進一步規范醫療行為，最終使剖宮產率降至合理的水平，為孕產婦及嬰兒的身心健康作出有力的保證。

1 Li HT,Ye R,Achenbach TM,et al. Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology:a retrospective cohort study in China[J].BJOG,2011,118(1):42～48.

2 劉興會，代莉.我國自然分娩現狀及展望[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，31(2):97～100.

3 操冬梅，肖梅，管平，等.湖北省婦幼保健院近5年剖宮產率及剖宮產指征的變化分析[J].華中科技大學學報，2014,43(4):463～466.

4 陳紅梅.20年間剖宮產率與剖宮產指征改變的影響因素分析[J].實用預防醫學，2014,21(6):724～726.

5 Kim J Cox.Providers'perspectives on the vaginal birth after cesarean guidelines in Florid,United States:a qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11(1):72．

6 薛彩利，吳錦.剖宮產術后再次妊娠分娩130例臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業)，2007,9(15):66.

7 馮秀山，張延珍，陳玲.雙胎妊娠經陰道分娩的經驗交流[J].婦產與遺傳，2013,3(4):40～44.

8 liu AL,Yung WK,Yeung HN.Factors influrncing the mode of delivery and associated pregnancy outcomes for twins:a retrospective cohort study in a public hospital[J].Hong Kong Med J,2012,18(2):99～107.

9 梁禮莉，閔麗華，李潔.加強自然分娩觀念的培訓對自然分娩的影響[J].四川醫學，2011,32(12):2023～2025.

10 王桂喜，杜鵑.孕期肥胖與妊娠結局關系研究進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2010，26(7):558～560.

11 賀晶，陳璐.分娩時體位選擇[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2015，31(2):112～116.

12 孫偉杰，曲元.我國分娩鎮痛現狀和亟待解決的問題[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2015，31(2):116～119.

13 張為遠.中國剖宮產現狀與思考[J].實用婦產科雜志，2011,27(3):161～163.

14 沈瑤，林建華，林其德，等.我國部分地區剖宮產率影響因素和指征分析[J]. 實用婦產科雜志，2011,27(3):183～187.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.04.011

230022 安徽醫科大學第一附屬醫院產科 合肥

張鳳英，女，碩士，副主任護師，護士長

R719.8

2017-02-16)