胰十二指腸切除術后出血的防治策略

戎葉飛 樓文暉

胰十二指腸切除術后出血的防治策略

戎葉飛 樓文暉

胰十二指腸切除術； 出血； 防治

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、十二指腸區域以及膽管下端腫瘤等疾病的經典術式。該術式涉及器官多，手術操作復雜，手術并發癥發生率高。隨著外科技術水平的不斷提高以及圍手術期管理能力的提升，大手術量單位胰十二指腸切除術后死亡率下降到5.0%以下，但術后并發癥率仍然高達30.0%～50.0%[1]。PD后最常見的并發癥有胰瘺、胃排空延遲、膽瘺、腹腔感染以及出血，其中術后出血(post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)是PD術后最嚴重的并發癥，發生率在3.0%～10.0%，相關死亡率卻達到20.0%～50.0%[2-5]。PPH的防治是目前備受關注的臨床問題。

一、PPH的定義

2007年國際胰腺外科研究小組(ISGPS)對胰腺術后出血進行了詳細定義及分級：(1)根據胰腺術后出血發生的時間分為早期出血(術后≤24小時)及遲發出血(術后>24小時)。(2)根據術后出血部位不同分為消化道出血及腹腔出血。消化道出血包括胃腸吻合口、胰腸吻合口、膽腸吻合出血，以及應激性潰瘍、假性動脈瘤出血等；腹腔出血是指出血進入腹腔，包括術后動靜脈出血、切除區域彌漫性出血/滲血。(3)根據出血的嚴重程度分為輕度出血及嚴重出血。輕度出血是指引流管、鼻胃管或超聲發現的少量或中等量出血，血紅蛋白下降<30 g/L，且臨床癥狀輕，一般不需要侵入性操作，僅需要液體復蘇或輸血(手術結束后24小時內輸2～3 U少漿血或術后24小時后輸血1～3 U)。輕度出血一般不需要再次手術，或介入下血管栓塞，必要時可考慮內鏡下吻合口止血。嚴重出血是指大量失血，血紅蛋白下降≥30 g/L，臨床損害嚴重，包括心動過速、低血壓、少尿，以及低血容量性休克；一般情況需要輸血3U以上。嚴重出血一般需要侵入性操作，包括介入血管栓塞或再次手術探查[6]。

二、PPH常見危險因素

PPH發生率較低，但是一旦出現，嚴重威脅病人生命。了解PPH高危因素可以有效地提高外科醫生的警覺性，改善手術操作，術后嚴密觀察，進而降低PPH發生率，或更早地發現及處理PPH，從而降低病死率。Wei等[7]回顧性分析了628例胰十二指腸切除術病人，PPH發生率為9.2%(58/628)，死亡23例，胰瘺及腹腔內膿腫是腔內或腔外PPH的獨立危險因素。 2014年的另一項PD術后回顧性分析研究發現，PPH的發生率為8.7%(73/840)，早期PPH無相關獨立危險因素，而遲發PPH獨立危險因素包括男性、胰管直徑、胰空腸端側套入吻合方式、胰瘺以及腹腔內膿腫[8]。Gao等[9]回顧性分析了423例胰十二指腸切除術病人，結果提示PPH發生率9.9%(42/423)，死亡率2.1%(9/423)。早期PPH相關的獨立危險因素包括血管重建、腹部手術史、術前白蛋白水平。遲發PPH相關的獨立危險因素包括術后胰瘺、膽瘺、腹腔感染、血管重建以及腹部手術史和術前白蛋白水平。因而胰腺術后胰瘺、腹腔感染是PPH最常見的危險因素，降低胰腺術后胰瘺、腹腔感染的發生率能夠顯著減少PPH的發生。病人術前白蛋白水平與PPH密切相關，針對營養不良的病人需要術前有效改善營養狀況。此外血管重建的病人需要外科醫生術中更加精細的手術操作，術后嚴密的觀察，從而降低或早期發現術后PPH的發生。

三、胰十二指腸術后出血防治策略

1.早期PPH：術后24小時內PPH有消化道出血及腹腔內出血。早期消化道出血主要因為胃腸吻合口或胰腸吻合口出血。消化道出血主要表現為胃管出血、嘔血或黑便。為減少術后胰腸吻合口出血，術中升高血壓后仔細檢查胰腺斷端，如有可疑出血，應予以可吸收縫線縫扎；此外，可將胰腺斷端對縫壓迫減少術后胰腺斷端出血發生。為減少胃腸吻合口出血，在行吻合器吻合胃空腸后，可加強縫合吻合口。一旦出現早期消化道出血，需密切觀察引流管顏色、引流量，定期檢測血常規；如出血量不大，可先行密切觀察及保守治療。出血量大的消化道出血，建議盡早行內鏡檢查以明確出血部位。內鏡檢查可以明確消化道出血原因，如胃腸吻合口出血，可行內鏡下止血；如發現出血來自于胃腸吻合口下方輸入袢，需考慮胰腸吻合口出血可能，通常難以在內鏡下止血，建議盡早行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，以明確出血部位，試行動脈栓塞止血； 介入治療無效的病人須及時手術探查。早期腹腔內出血主要原因包括術中操作不規范、止血不徹底、結扎線脫落、電凝痂脫落等。手術中應仔細操作，對于解剖上有固定名稱的血管予以縫扎止血；動脈結扎操作動作要輕柔，避免結扎過緊形成假性動脈瘤。早期腹腔出血主要表現為引流管出血，少量出血可密切觀察，監測血常規；如出血量大，盡早行DSA檢查，以明確出血部位，試行動脈栓塞止血。如介入手術治療失敗，需盡早行手術探查。

2.遲發PPH：遲發性PPH也包括消化道出血及腹腔內出血。遲發性PPH消化道出血主要原因之一是吻合口潰瘍，主要表現為黑便、嘔血等，應盡早行內鏡檢查，以明確出血部位，對于出血量不大的病人，給予制酸劑、止血劑加局部治療，一般能夠有效控制；而出血量大的吻合口潰瘍，內鏡治療失敗，通常需要手術止血。遲發性PPH腹腔出血，多伴有腹腔感染、膿腫或胰瘺，胰瘺是術后遲發性PPH的主要危險因素[7-9]。術后腹腔感染、膿腫或胰瘺等腐蝕周圍血管或假性動脈瘤破裂造成出血，此時出血較早期出血處理更加復雜、難度大，死亡率高。Feng等[8]分析了840例PD后PPH病人，其中遲發性PPH病人54例，這些病人中醫療干預獲得成功的病人15例，死亡19例。遲發性PPH死亡的主要原因是多器官功能衰竭、失血性休克、腹腔膿腫以及無法控制的再次出血。遲發性PPH的治療方法主要有介入及手術治療，首選介入治療還是手術治療目前仍存在爭議。Yanmmiao等[10]回顧性分析了357例接受PD的病人，其中21例病人出現遲發性PPH。18例病人接受了診斷性血管造影及介入治療[10例接受經導管動脈栓塞治療(TAE)，8例接受覆膜支架治療(CSP)]，3例病人接受了手術治療。結果表明，在10例接受TAE治療的病人中，3例病人出現肝功能損害，2例出現肝膿腫(其中1例死于嚴重感染及多器官功能衰竭)。10例TAE病人中有4例再次出血。而8例接受CSP治療的病人完全控制出血，未出現缺血或再次出血并發癥。3例再手術病人中有2例再次出血。而再次出血的6例病人，2例病人經CSP治療獲救；而其他4例病人均死亡(TAE治療3例，保守治療1例)。該作者提出CSP是遲發性PPH以及復發性出血首選治療方案。Zhou等[11]回顧性分析了42例接受介入治療的遲發性PPH病人，其中29例(69.0%)病人在DSA造影中有陽性發現。該29例病人均接受介入治療，包括TAE(28例)及CSP(1例)。技術性成功率達100%，而臨床成功率達72.4%。29例介入治療病人中有8例再次出血，總死亡率為17.2%(5/29)。結果提示DSA檢查及介入治療能夠作為遲發性PPH治療的優先治療手段。本單位也回顧性分析了2009～2016年間20例接受介入治療的PPH病人臨床效果[12]。結果提示，DSA檢查陽性率達66.7%，出血部位主要為胃十二指腸動脈(5例)，肝總動脈(4例)，其他出血部位包括腸系膜上動脈、脾動脈、胃左動脈等。18例DSA檢查陽性發現的病人中，15例行TAE治療，成功率達86.7%(13/15)，其余5例病人行手術治療成功止血。20例病人均順利恢復，無病人死亡。因此，DSA檢查對PPH具有微創診斷兼治療價值，對DSA檢查陽性發現病人，行TAE治療對大部分病人安全有效。雖然介入治療具有微創性，對大多數病人有效。介入治療失敗病人或腹腔內出血迅速、量大，生命體征不穩定的病人，應果斷首選急診手術，以免貽誤最佳救治時機。總之，PPH是PD后較少見卻危害嚴重的并發癥，其發生與多種危險因素相關，其中包括病人營養狀況、既往手術病史、胰管直徑、吻合方式、血管重建等。因而針對PPH的預防應該貫穿整個圍手術期，包括術前精確評估、營養狀況的改善；術中精細的手術操作；術后密切的觀察，胰瘺、腹腔感染的盡早發現及處理，以及術后保證通暢的引流等。同時，一旦出現術后出血，應根據出血原因、部位、出血量以及病人生命體征等情況，綜合考慮后采用個體化的治療措施。

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2017-08-29)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.004

國家自然科學基金青年基金項目資助(No.81401923)

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院胰腺外科

樓文暉，Email：lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn